Адреса пунктов приёма платежей

Адрес

Полное (фирменное)

название

Принадлежность

(спецификация)

Телефон

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Агент: Субагент:

Плюс» ____________________________________

(Наименование организации)

Директор __________________________________________

(Должность)

______________________ __________________________________________ (Ф. И.О. и личная подпись руководителя Субагента)

МП. М. П.