Утвержден
приказом ЦСУ при Совмине СССР
от 14.12.1972 N 816
Типовая междуведомственная форма N КС-12
------T-----
¦Месяц¦ Шифр ¦
¦ +-T-------T------+
¦ ¦строительная¦участок¦объект¦
¦ ¦организация ¦ ¦ ¦
+-----+-+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-+-------+-------
АКТ N ___
ПРИЕМКИ ОБОРУДОВАНИЯ
"___" __________ ____ г.
____________________________________________________________________
(название оборудования, линии, установки, агрегата)
смонтированного в __________________________________________________
(здание (сооружение), цех)
входит в состав ____________________________________________________
(предприятие, его очередь или пусковой комплекс
____________________________________________________________________
и его местонахождение)
Рабочая комиссия, назначенная ______________________________________
(предприятие или организация
____________________________________________________________________
заказчика, назначившая рабочую комиссию,
____________________________________________________________________
N и дата приказа или распоряжения о ее назначении)
с участием представителей привлеченных организаций _________________
____________________________________________________________________
(название организаций)
____________________________________________________________________
Произвела осмотр оборудования и проверку монтажных работ,
выполненных ________________________________________________________
____________________________________________________________________
(название монтажных организаций)
и составила настоящий акт о нижеследующем:
1. К приемке предъявлено следующее законченное монтажом оборудование:
--T----TTT
¦Название ¦Шифр¦Краткая техническая¦Чертежи ¦Дата ¦
¦оборудования¦ ¦характеристика +---T-------+T+
¦ ¦ ¦оборудования ¦ N ¦дата ¦начала ¦окончания¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦состав-¦монтажных¦монтажных¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ления ¦работ ¦работ ¦
+-+----++---+-------+++
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-+----++---+-------+++
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+----++---+-------+++
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+----++---+-------+++
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+----++---+-------+++
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+----++---+-------+++
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+----++---+-------+++
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+----++---+-------++
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+----++---+-------+++
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+----++---+-------+++
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+----++---+-------+++
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+----++---+-------+++
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+----++---+-------+++
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+----++---+-------+++
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+----++---+-------+++
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+----++---+-------+++
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+----++---+-------+++
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+----++---+-------+++
2. Монтажные работы выполнены по проекту ______________________
(название проектной организации)
3. Рабочей комиссией произведены следующие дополнительные
испытания и опробования оборудования (кроме испытаний и
опробований, зафиксированных в исполнительной документации,
предъявленной генподрядчиком)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Имеющиеся недоделки в предъявленном к приемке оборудовании
не препятствуют комплексному опробованию и подлежат устранению
организацией в сроки, указанные в приложении N _____ (в приложении
указать полный перечень недоделок, сроки их устранения и
наименование организаций, обязанных устранить недоделки).
5. Перечень, прилагаемый к акту приемо-сдаточной документации:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
РЕШЕНИЕ РАБОЧЕЙ КОМИССИИ
Работы по монтажу предъявленного к приемке смонтированного
оборудования выполнены в соответствии с проектом, строительными
нормами и правилами, действующими техническими условиями и
отвечают требованиям его приемки для комплексного опробования.
Предъявленное к приемке оборудование, указанное в настоящем
акте, считать принятым с ________________ ____ г. для комплексного
опробования ______________________________________________________
____________________________________________________________________
с оценкой качества выполненных работ _______________________________
(отлично, хорошо, удовлетворительно)
Председатель рабочей комиссии
_______________ ___________ __________________________ _________
(организация) (должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись)
Члены рабочей комиссии:
_______________ ___________ __________________________ _________
(организация) (должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись)
_______________ ___________ __________________________ _________
(организация) (должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись)
_______________ ___________ __________________________ _________
(организация) (должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись)
Представители привлеченных организаций:
_______________ ___________ __________________________ _________
(организация) (должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись)
_______________ ___________ __________________________ _________
(организация) (должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись)
Сдали представители генерального Приняли представители
подрядчика и субподрядных организаций: заказчика (застройщика)
______________________________________ __________________________
(подпись) (подпись)
______________________________________ __________________________
(подпись) (подпись)
______________________________________ __________________________
(подпись) (подпись)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОМПЛЕКСНОГО ОПРОБОВАНИЯ ОБОРУДОВАНИЯ
Оборудование, указанное в п. 1 настоящего акта, прошло комплексное
опробование с "___" __________ ____ г. по "___" ____________ ____ г.
в течение ___ часов, дней в соответствии с установленным
заказчиком (застройщиком) порядком.
Оборудование, прошедшее комплексное опробование __________________
___________________________________________________________________,
считать готовым к эксплуатации и принятым с "___" ____________ ____
г. (для предъявления государственной приемочной комиссии в
эксплуатацию) с оценкой качества выполненных монтажных работ на
___________________________________________
(отлично, хорошо, удовлетворительно)
Недоделки, выявленные в процессе комплексного опробования, не
препятствуют нормальной эксплуатации объекта производственного
назначения и подлежат устранению организациями в сроки, указанные
в приложении N ______ к настоящему акту.
Председатель рабочей комиссии ___________________
(подпись)
Члены рабочей комиссии: ___________________
(подпись)
___________________
(подпись)
___________________
(подпись)
Представители привлеченных организаций: ___________________
(подпись)
___________________
(подпись)
