Идентификационные данные Заявителя

Идентификационные данные Заявителя
Фамилия █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Имя █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Пол М █ Ж █ Отчество █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Дата рождения █ █ / █ █ / █ █ █ █ Прежние ФИО █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ (если менялись) █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Год изменения █ █ █ █ Имя и Фамилия латинскими буквами (не более 19 символов) █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ (как будет указано на карте, должно соответствовать написанию в загранпаспорте) Место рождения █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Гражданство РФ █ Иное █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █
Документ, удостоверяющий личность
Паспорт гражданина РФ █ Иной документ* █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Серия/Номер █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Когда выдан █ █ /█ █ /█ █ █ █ Код подразделения █ █ █-█ █ █ Кем выдан █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ * Кредитные карты оформляются только при предъявлении паспорта гражданина РФ.
Адрес регистрации
Область/Край █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Улица █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Район █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Дом █ █ █ █ Стр./Корп. █ █ █ █ Город/Село █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Квартира █ █ █ █ Индекс █ █ █ █ █ █ Дата регистрации по постоянному месту жительства █ █ / █ █ / █ █ █ █ (указывается на основании штампа в паспорте)
Адрес фактического проживания █ Совпадает с адресом регистрации
Область/Край █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Улица █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Район █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Дом █ █ █ █ Стр./Корп. █ █ █ █ Город/Село █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Квартира █ █ █ █ Индекс █ █ █ █ █ █
Контактная информация
Телефоны: Домашний (█ █ █) █ █ █-█ █-█ █ Рабочий ( █ █ █)█ █ █-█ █-█ █
Заполнение этих полей обязательно: Мобильный 8 - (█ █ █)* █ █ █-█ █-█ █ E-mail █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Оператор связи: █ МТС █ Билайн █ Мегафон █ Волгоград-GSM █ Прочие Прочие операторы – операторы сотовых сетей, отличных от МТС, Билайн, Мегафон, Волгоград-GSM, которые поддерживают двусторонний обмен sms-сообщениями с сотовыми телефонами, подключенными к Билайн. * В случае прямого номера телефона следует указывать федеральный код сотового оператора. Прошу зарегистрировать указанный мной номер мобильного телефона в базе данных Банка и направлять на него SMS-сообщения при проведении операций в Интернете с применением технологии 3D Secure, предоставлять SMS-сервис, в т. ч. в рамках услуги в «Vbank с тобой» в случае её подключения, а также направлять иные уведомления, на которые я предоставлял согласие Банку.
Место работы
Организация █ПетрГУ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █
Полное название должности █студент█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █
Название подразделения █факультет █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █
Адрес организации Телефон ( █ █ █ ) █ █ █-█ █-█ █
Область/Край █ РК █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Улица █ пр. Ленина █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █
Район █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Дом █ 33 █ █ Стр./Корп. █ █ █
Город/Село █ Петрозаводск█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Комната █ █ █ Индекс █ █ █ █ █ █
Кодовая информация
Девичья фамилия матери █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Дата рождения матери █ █ / █ █ / █ █ █ █
Я, нижеподписавшийся, данные которого указаны в настоящем Заявлении (далее - Заявитель), прошу Банк "Возрождение" (ОАО) (далее - Банк): 1. выпустить мне следующие банковские карты:
Дебетовые: Кредитные: █ Visa Electron █ Cirrus/Maestro █ Visa Classic Credit Revolver █ MasterCard Standard Credit Revolver █ Visa Classic1 █ MasterCard Standard1 █ Visa Gold Credit Revolver █ MasterCard Gold Credit Revolver █ Visa Gold1 █ MasterCard Gold1 █ Visa Gold Credit Revolver payWave █ MasterCard Platinum Credit Revolver █ Visa Gold payWave1 █ MasterCard Platinum1 █ Visa Platinum Credit Revolver █ Visa Platinum1 █ Visa Platinum Credit Revolver payWave █ Visa Virtual █ Visa Platinum payWave1 █ Visa Infinite Credit Revolver █ Visa Electron Instant Issue █ Visa Virtual 1 Я соглас(ен/на) с тем, что в период действия акции "Карта Visa Virtual в подарок. Оплата покупок в Интернете." при выпуске карт Visa Classic, MasterCard Standard, Visa Gold, Visa Gold payWave, MasterCard Gold, Visa Platinum, Visa Platinum payWave, MasterCard Platinum мне будет бесплатно выпущена карта Visa Virtual (не более одной карты на имя Держателя к одному счету). Я понимаю, что для отказа от выпуска карты Visa Virtual мне необходимо предоставить в Офис Банка соответствующее заявление. █ - отметьте, если требуется срочный выпуск карты, оплачивается дополнительно в соответствии с Условиями обслуживания продуктов и услуг на основе банковских карт для физических лиц в Банке «Возрождение» (ОАО) (далее - Условия Банка). Выпуск карты осуществляется в течение 1 рабочего дня со дня подачи заявления, без учета срока доставки карты в филиал Банка.
2. открыть на мое имя специальный карточный счет (далее - спецкартсчет), если он не был открыт ранее
валюта спецкартсчета: V рубли █ доллары США █ Евро
3. █ установить расходный лимит: █ не устанавливать расходный лимит
на сумму █ █ █ █ █ █ █ █ █ рубли █ доллары США █ Евро
тип лимита: █ дневной █ недельный █ месячный
4. установить кредитный лимит в валюте счета на сумму: (заполняется ТОЛЬКО в случае оформления кредитной карты или овердрафта)
не более █ █ █ █ █ █ █ █ _______________________________________________________________________________________ (укажите желаемую сумму цифрами) (сумма прописью) при этом размер кредитного лимита должен быть не менее ______________________________________________________ в случае, если минимальная сумма не указана, минимальный кредитный лимит устанавливается в соответствии с тарифным планом выбранной банковской карты.
Тарифный план: █ Классик Привилегия █ Золото Привилегия █ Платина Привилегия █ Овердрафт (ПСК не более 30 % годовых) * (ПСК не более 32 % годовых) * (ПСК не более 28 % годовых) * (ПСК не более 35 % годовых) * █ Классик Лояльный █ Золото Лояльный █ Платина Лояльный █ Visa Infinite (тариф I) (ПСК не более 30 % годовых) * (ПСК не более 32 % годовых) * (ПСК не более 28 % годовых) * (ПСК не более 25 % годовых) * * Указан максимальный размер Полной стоимости кредита для выбранного тарифного плана. Полная стоимость кредита рассчитывается индивидуально для каждого заемщика и зависит от фактически установленного кредитного лимита.
5. направить изготовленную карту для получения в
______________________________________________________ филиале Банка (укажите подразделение Банка) В случае не заполнения данного поля Карта будет направлена в филиал Банка, принявший Заявление.
Услуга «Vbank с тобой»
Я соглас(ен/на) с тем, что мне будет предоставляться услуга «Vbank с тобой» с льготным периодом до 3 месяцев (льготный период не предоставляется в случае наличия подключенной услуги на момент заполнения данного заявления), и ознакомлен(а) с тем, что для отключения этой услуги мне необходимо обратиться в Офис Банка, где открыт мой спецкартсчет. Я соглас(ен/на) с тем, что в случае, если я в течение 3-х месяцев с момента совершения первой операции по любому из моих спецкартсчетов в рамках одного структурного подразделения не обращусь в Офис Банка для отключения услуги, по истечении льготного периода стоимость услуг по подключению и пользованию услугой «Vbank с тобой» будет списываться со спецкартсчета, указанного в настоящем Заявлении в соответствии с Условиями Банка. Я уведомлен(а) о том, что «Руководство пользователя по Услуге «Vbank с тобой» и Условия Банка находятся на сайте www. *****.
Дополнительные услуги
█ Прошу выдать мне Устройство (для проведения финансовых операций в рамках услуги «Vbank с тобой» и подтверждения операций в Интернете с применением технологии 3D Secure). Стоимость услуг за предоставление Устройства прошу списывать в соответствии с Условиями Банка.
Предложение о заключении Договора
Подписывая настоящее Заявление, я: · заявляю о своем присоединении к Правилам комплексного банковского обслуживания физических лиц в Банке «Возрождение» (ОАО) (далее - Правила), с действующей редакцией которых на день подписания настоящего Заявления я ознакомлен(а) и соглас(ен/на). · предлагаю (делаю оферту) Банку заключить со мной Договор о предоставлении банковского продукта (если он не был заключен со мной ранее) / изменить заключенный со мной договор (если он не был изменен ранее) на основании которого был открыт СКС, указанный в настоящем Заявлении, и считать его действующим (далее - Договор) на условиях, изложенных в настоящем Заявлении, Правилах и Условиях обслуживания продуктов и услуг на основе банковских карт для физических лиц в Банке «Возрождение» (ОАО) (далее – Условия Банка), с действующей редакцией которых на день подписания настоящего Заявления я ознакомлен(а) и соглас(ен/на). · понимаю и соглас(ен/на), что Договор является заключенным/измененным между мной и Банком в дату акцепта Банком моего Заявления (оферты). При этом акцептом Банка являются действия Банка, изложенные в соответствующем Приложении к Правилам, устанавливающем порядок заключения и исполнения договора о предоставлении банковского продукта, указанного в настоящем Заявлении. · понимаю и соглас(ен/на), что настоящее Заявление, в случае его одобрения Банком, вместе с Правилами, Условиями Банка и Расчетом полной стоимости кредита (в случае, если это предусмотрено соответствующим Приложением к Правилам) составляет Договор комплексного обслуживания и соответствующий(ие) Договор(ы) банковского продукта. · настоящим я уполномочиваю Банк информировать меня об операциях по моим Картам посредством предоставления мне выписок в Личном кабинете и/или направления SMS-сообщений на Номер моего мобильного телефона, в случае подключения услуги «Vbank с тобой». · соглас(ен/на), что Банк вправе отказать мне в заключении Договора без объяснения причины отказа. · настоящим заверяю, что информация, представленная в данном Заявлении, верна. Против проверки данных, указанных в настоящем Заявлении, не возражаю. Если нарушение или ненадлежащее выполнение Правил комплексного обслуживания повлечет за собой нанесение Банку материального ущерба, обязуюсь таковой ущерб возместить в безусловном порядке. · понимаю и соглас(ен/на), что кредитный лимит, в случае заполнения мной п.4 настоящего Заявления, будет установлен в соответствии с выбранным мной типом кредитной карты и тарифным планом на условиях, изложенных в настоящем Заявлении, Условиях Банка и соответствующем Приложении к Правилам. Я подтверждаю, что ознакомлен и согласен с Полной стоимостью кредита (ПСК). ПСК в соответствии с выбранным мной тарифным планом, составит не более __________%. Я понимаю, что данный расчет ПСК является предварительным и носит информационный характер. Я подтверждаю, что ознакомлен с информацией о платежах, входящих и не входящих в состав ПСК, указанных в Правилах, Условиях Банка. Я согласен, что расчет Полной стоимости кредита (ПСК) по установленному кредитному лимиту будет предоставлен мне при моей явке в Банк вместе с копией настоящего Заявления, заверенной Банком, и обязуюсь, получить указанные документы.
Подпись Заявителя __________________________________________ Дата █ █ / █ █ / █ █ █ █ ФИО полностью ______________________________________________________________________________
БЛОК: «Зарплатная карта» Заполняется в случае оформления зарплатной карты организацией, заключившей договор с Банком на реализацию зарплатного проекта.
Название компании латинскими буквами как будет напечатано на карте, не более 19 символов: PETRSU█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Номер зарплатного договора № █12 █ █ █ █ █ █ █ █ █ от 24 / 01 / 2001 За компанию ______________________( _____________________________________) Дата █ █ / █ █ / █ █ █ █ (подпись) (должность) М. П.
Согласие на обработку персональных данных
Настоящим предоставляю Банку в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» от 01.01.01 г., мое █ согласие █ несогласие на обработку Банком моих персональных данных, указанных в действующих на сегодняшнюю дату договорах и других документах, предоставленных Банку в связи с указанными договорами, для оповещения меня с помощью средств связи об изменениях в продуктовой линейке, новых продуктах, услугах и работе Банка, направления мне адресных предложений банковских услуг, а также проведения маркетинговых исследований методом телефонного интервью в случае получения мной кредита в Банке, включая передачу моих фамилии, имени, отчества и контактного номера телефона (мобильного, домашнего) третьим лицам для проведения таких исследований. Обработка может осуществляться с использованием и/или без использования средств автоматизации и в соответствии с п.3) статьи 3 Федерального закона «О персональных данных» от 01.01.01 г. Обработка включает в себя: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Согласие действует до полного исполнения Клиентом обязательств по действующим договорам, а также в течение следующих 5 (Пяти) лет. По истечении указанного срока действие согласия считается продленным на каждые следующие 5 (Пять) лет при условии отсутствия у Банка сведений о его отзыве. В случае его отзыва Банк прекращает обработку персональных данных Клиента и уничтожает их после исполнения всех обязательств Клиента по действующим договорам, за исключением персональных данных, дальнейшая обработка которых является обязанностью Банка, установленной законодательством Российской Федерации. Настоящее согласие может быть отозвано полностью или в части путем предоставления в Банк заявления в простой письменной форме. Подпись Заявителя __________________________________________ Дата █ █ / █ █ / █ █ █ █
Информация для Бюро кредитных историй (заполняется ТОЛЬКО в случае оформления кредитной карты или овердрафта)
В Банк «Возрождение» (ОАО) Генеральная лицензия № 000 Адрес местонахождения: Российская Федерация, г. Москва, Лучников переулок, д. 7/4, стр. 1. Настоящим даю свое █ согласие █ несогласие на получение Банком «Возрождение» (ОАО) сведений из основной части кредитных историй (кредитного отчета) в соответствии с Федеральным законом РФ «О кредитных историях» и всей иной информации, предоставленной с моего согласия, хранящихся в бюро кредитных историй. Код субъекта кредитной истории прошу определить как последние шесть цифр предъявленного мной паспорта гражданина РФ. Подпись Заявителя __________________________________________ Дата █ █ / █ █ / █ █ █ █ Настоящим даю свое █ согласие █ несогласие на представление Банком «Возрождение» (ОАО) всей имеющейся у него информации, определенной статьей 4 Федерального закона РФ «О кредитных историях», и сведений, указанных мною в Заявлении, предоставленной в Банк, в бюро кредитных историй по выбору Банка для обработки, хранения, использования и предоставления с моего отдельного согласия пользователям кредитных историй. Подпись Заявителя __________________________________________ Дата █ █ / █ █ / █ █ █ █
ОТМЕТКИ Банка. Филиал:________________________________________________________________
Информация о решении Банка ______________________________________________ Клиенту открыт счет: Остаток средств на счете: Валюта: Дата открытия счета: █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ / █ █ / █ █ █ █ Код набора услуг:
Visa Electron █ █ █ █ Cirrus/Maestro █ █ █ █ Visa Classic █ █ █ █ MasterCard Standard █ █ █ █ Visa Gold █ █ █ █ MasterCard Gold █ █ █ █ Visa Gold payWave █ █ █ █ MasterCard Platinum █ █ █ █ Visa Platinum █ █ █ █ MasterCard Standard Credit Revolver █ █ █ █ Visa Platinum payWave █ █ █ █ MasterCard Gold Credit Revolver █ █ █ █ Visa Electron Instant Issue █ █ █ █ MasterCard Platinum Credit Revolver █ █ █ █ Visa Classic Credit Revolver █ █ █ █ Visa Gold Credit Revolver █ █ █ █ Visa Gold Credit Revolver payWave █ █ █ █ Visa Platinum Credit Revolver █ █ █ █ Visa Virtual █ █ █ █ Visa Platinum Credit Revolver payWave █ █ █ █ Visa Infinite Credit Revolver █ █ █ █ Дата выпуска карты █ █ / █ █ / █ █ █ █
Комиссию за услугу «Vbank с тобой» списывать со счета: Дополнительная информация:
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █
Заполняется в случае оформления кредитной карты или овердрафта:
Номер дебетового (зарплатного) счета клиента █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ Размер среднемесячных зачислений: █ █ █ █ █ █ █ █
Размер установленного кредитного лимита: █ █ █ █ █ █ █ █ █ (____________________________________________________________________________________) (сумма цифрами) (сумма прописью)
Кредитный лимит установлен с: «____»_____________________201_г. по: «____»_________________________201_г.
Подпись операциониста ________________________ дата █ █ / █ █ / █ █ █ █
Проверку провел _______________________________ дата █ █ / █ █ / █ █ █ █ ФИО менеджера_____________________
«Открыть счет разрешаю» Управляющий филиалом ________________________ дата █ █ / █ █ / █ █ █ █ М. П.