Рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 1 )

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Винницкий национальный медицинский университет им. М. И. Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО» на методическом совещании кафедры эндокринологии Заведующий кафедрой проф. _________________ "_ 31 _" _ августа ___ 2012 г

Рекомендации

для самостоятельной работы студентов

при подготовке к практическому занятию

Учебная дисциплина	Внутренняя медицина
Модуль № 4	Неотложные состояния в клинике внутренней медицины
Содержательный модуль № 5	Неотложные состояния в эндокринологии
Тема занятия	Курация больного с гипергликемический (кетоацидемичною) комой
Курс	6
Факультет	Медицинский № 1

Винница - 201 2

Тема: Курация больного с гипергликемический (кетоацидотическая) комой

Актуальность: Сахарный диабет считают "неинфекционной эпидемией", охватившая к началу XXI века более 170 млн. человек, которая приводит к развитию, как хронических так и острых осложнений сахарного диабета. В основе возникновения и развития острых осложнений СД лежат острые расстройства жизненно важных функций организма: гомеостаза дыхания, кровообращения и т. д.. Эти расстройства угрожают непосредственно жизни и требуют немедленной помощи. А потому изучение коматозных состояний при сахарном диабете является чрезвычайно актуальным в подготовке будущего врача.

Цель занятия: научить студентов на примере клинического разбора больных с кетоацидозом диагностировать гипергликемическое кетоацидотическая кому и прек, провести дифференциальную диагностику с гиперосмолярной и молочнокислой запятыми, применить современные стандарты диагностики и лечения диабетической кетоацидотическая комой.

Студент должен знать:

1. Основные клинические признаки кетоацидоза и кетоацидотическая комой.

2. Патогенез основных симптомов кето ацидоза и кетоацидотическая комой.

3. Современные методы диагностики и дифференциальной диагностики кетоацидоза и кетоацидотическая комой.

4. Фармакодинамику препаратов, применяемых в лечении коматозных состояний при сахарном диабете.

Студент должен уметь:

1. Выявить симптомы кетоацидоза и кетоацидотическая комой.

2. Провести дифференциальную диагностику кетоацидотическая и гипогликемической комы, гиперосмолярной и молочнокислой комы.

3. Назначить лечение кето ацидоза и кетоацидотическая комой согласно протоколов предоставления медпомощи по специальности «Эндокринология» (Приказ МЗ Украины № 000 от 01.01.2001 г.).

4. Провести мероприятия по профилактике кетоацидотическая комой.

Хронометраж практического занятия (5,5 час.):

1. Утренняя лекарственная конференция - 30.;

2. Курация больных в отделении - 2ч.;

3. Клинический разбор истории болезни (семинар) - 1,5 часа.;

4. Самостоятельная работа (изучение специальной литературы, статей из журналов за последние 2 года, оформление дневника, решения задач к шагу,5 часа.

Протокол обследования, установления диагноза, лечения и

Глава ДЕЯТЕЛЬНОСТИ	Руководство к действиям
Знакомство с больным	Выясните паспортные данные больного (ФИО, пол, возраст, место жительства, место работы и специальность. Выясните у родственников и установите причину появления кетоацидоза или комы, которые были провоцирующие факторы. Основная причина появления кетоацидотическая станов-абсолютная и относительная инсулиновая недостаточность Провоцирующие факторы: - Сопутствующие заболевания (острые воспалительные процессы, обострения хронических заболеваний, инфекционные болезни). - Нарушение режима лечения (пропуск или отмена введения инсулина, ошибки в назначении или введении дозы инсулина, введение непригодного по сроку действия или по условиям хранения инсулина и. Др.). - Недостаточный контроль за уровнем глюкозы в крови. - Хирургические вмешательства и травмы. - Беременность. - Несвоевременная диагностики СД. - Несвоевременное назначение инсулинотерапии при ЦЦ типа 2. - Хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, диуретиками и др..). - Стресс. Выясните динамику заболевания.
Жалобы больного	Определите и детализируйте (со слов родственников) жалобы больного до потери сознания: - жажда - полиурия; - нарастающая сухость кожи; - слабость, адинамия; - головная боль; - отсутствие аппетита; - тошнота, рвота; - затруднено дыхание.
Физикальное обследование	При обследовании больного оцените: 1. Состояние сознания: И ст. - Тревожность или сонливость (умеренный - кето ацидоз) II в. ступор (прекома) III в. кома 2. Частоту дыхания и характер дыхания - типа Куссмауля 3. Наличие запаха ацетона в выдыхаем м воздухе. 4. Оцените тонус глазных яблок - снижен. 5. Тонус мышц, сухожильных рефлексов - снижен. 6. Кожу, тургор кожи - сухая, тургор снижен. 7. Пульс - частый, аритмичный, АД - снижен, может не определяться. 8. Тоны сердца ослаблены. 9. Живот - вздут, прослушайте пери стальку. 10. Перкуторно размеры печени - увеличена. 11. Диурез - олигурия, анурия. 12. Массу тела больного.
План обследования	Гликемия в крови каждый час, общий белок, К, А, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, кетонемия, рН крови, бикарбонаты сыворотки, осмолярность плазмы крови, липиды крови, гематокрит, общий анализ крови, ацетон в моче, общий анализ мочи, ЭКГ, консультация окулиста (глазное дно), невролога (оценка по шкале Глазго)
Лабораторные и инструментальные исследования	Оцените уровне: Диагностические критерии ДК ДК I стадия II стадия III стадии Глюкоза плазмы (мг / дл) > 250 > 250 > 250 Артериальное рН 7,30-7,25 7,24-7,10 <7 10 Бикарбонат сыворотки (мэкв / л) (НСО 3) 18-15 15-10 <10 Кетоны мочи * Позитив. Позитив. Позитив. Кетоны сыворотки * Позитив. Позитив. П зитив. Эффективная осмолярность (моим / л) ** разная разная разная Анионная разница *** > 10 > 12 > 12 Состояние сознания Тревожь-ность Тревожь-ность или сонливость Ступор или кома * Метод с нитропруссидом **   рассчитывается как 2 [Na (ммоль / л)] + глюкоза (ммоль / л) ***   рассчитывается как 2 (Na +) - (CL - НСО 3) - (мэкв / л)
Дифференциальная диагностика с гипогликемической комой	Дифференциальный диагноз ком Клинические и лабораторные признаки Гипергликемическая (кетоацидотическая) Гипогликемическая возраст разное разное Анамнез впервые обнаружен диабет, нарушение режима питания, режима инсулинотерапии, инфекция, стресс избыточное введение инсулина, пероральных сахароснижающих препаратов, чрезмерная физическая работа, голод Предшественники слабость, тошнота, жажда, рвота, сухость во рту, полиурия голод, потливость, дрожание Развитие комы постепенный  дня), на фоне сопутствующей патологии - 1   день быстрый (минуты) Особенности предкома-тозных состояния постепенная потеря сознания возбуждение, переходящее в кому Температура нормальная, субфебрильная нормальная Кожа сухая, гиперемия, тургор снижен влага, тургор нормальный Мышцы, рефлексы тонус снижен тонус повышен Язык сухой влажный Глазные яблоки мягкие, тонус снижен тонус нормальный Зрачки сужены расширенные Дыхание Куссмауля, запах ацетона нормальное АО снижен норма Пульс частый частый Признаки дегидратации выраженные отсутствуют Диурез полиурия, затем олигурия норма Гликемия высокая низкая Глюкозурия высокая отсутствует Кетонурия имеет место отсутствует Натриемия норма, повышенная норма Калиемия снижена норма Азотемия повышенная норма Лактат крови умеренно повышен норма рН крови снижена норма Осмолярность крови повышенная нормальная Другие критерии
Формулировка диагноза	Примеры диагноза Сахарный диабет типа 1, тяжелая форма, в стадии декомпенсации. Диабетический кетоацидоз II стадии. Сахарный диабет типа 1, тяжелая форма, в стадии декомпенсации. Диабетическая кетоацидотическая кома, псевдоперитониальна форма. Сахарный диабет типа 1, тяжелая форма, в стадии декомпенсации. Диабетический кетоацидоз III стадии, коллаптоидном форма.
План лечения
Немедикаментозная терапия
	Составьте план лечения больного: 1. Катетеризация подключичной вены. 2. Катетеризация мочевого пузыря (оставить катетер в мочевом пузыре). 3. Интранеазальний зонд.
Медикаментозная терапия
	1.   Ликвидация дефицита инсулина и нормализация углеводного обмена Выполняется методом "малых" доз инсулина короткого действия: 0,05-0,1 ЕД / кг / ч струйно в / в, а затем в / в капельно учитывая уровень глюкозы крови: - при гликемии> 39 ммоль / л   - 0,1 ЕД / кг / ч в / в струйно; - при гликемии 39-17 ммоль / л   - 0,1 ЕД / кг / ч в / в капельно; - при гликемии 17-11 ммоль / л   - 0,05 ЕД / кг / ч в / в капельно; присоединяем 5% раствор глюкозы (профилактика развития "рикошетного" гипогликемии); - при гликемии <11 ммоль / л   - Переходят на 4-6 ЕД п / к каждые 3-4 часа. Необходимо поддерживать гликемию на уровне 8-10 ммоль / л. Оптимальная скорость снижения гликемии 3-5 ммоль / л / час. Резкое снижение содержания глюкозы в крови приведет к усилению гипокалиемии и возникновения метаболического отека мозга. 2.   Регидратационная, дезинтоксикационная терапия, борьба с коллапсом Следует рассчитать дефицит жидкости у конкретного больного. Объем жидкости (воды) в человеческом организме составляет 60% от массы тела (0,6 × кг (массу тела)). Фактический объем рассчитывают по формуле: 140 ммоль / л (средний показатель Na крови)           × 0,6 × вес больного (кг) Na крови больного (ммоль / л) + глюкоза крови больного (ммоль / л) × 0,5 Дефицит жидкости составляет: объем жидкости - фактический объем. Пример: вес больного 60 кг, натрий 155 ммоль / л, гликемия 26 ммоль / л. Объем жидкости = 0,6 × 60 кг = 36 литров. 140 Фактический объем =   × 0,6 × 60 = 29,9 л. 155 +26 × 0,5 Дефицит жидкости = 36 л - 29,9 л = 6,1 л. Этот объем необходимо восстановить за 2 - 3 суток. При проведении регидратационной терапии необходимо учитывать еще поддерживающую жидкость организма, которая зависит от массы тела. Объем суточной поддерживающей жидкости в зависимости от массы тела: При весе от 0 до 10 кг   - 100 мл / кг / сут 1кг   - (1000 мл + 50 мл / кг) / сут > 20 кг   - (1500 мл + 20 мл / кг) / сут (или 1500 мл / м 2) - при дегидратации 1 степени (потеря жидкости <10% от массы тела, клинически гемодинамические нарушения отсутствуют, сухие слизистые оболочки, сниженный тургор кожи) - в течение 1-1,5 суток переливают дефицит плюс объем суточной почасовой поддерживающей инфузии, со скоростью инфузии двойной объем почасовой поддержки за один час. - при дегидратации 2 степени (потеря жидкости 10-20% от массы тела, характеризуется признаками нестабильной гемодинамики, гиповолемией, впалые глаза, плохое наполнение капилляров), вводят струйно физиологический раствор из расчета 5-20 мл / кг, а затем через час двойной об "Объем почасовой поддерживающей инфузии. - при дегидратации 3 степени (потеря жидкости более 20% от массы тела, характеризуется клиническими признаками шока, на периферии пульс слабый или отсутствует) вводят 2 раза по 10-20 мл / кг в / в струйно, а затем - двойной объем почасовой поддерживающей инфузии. Гипергидратация не угрожает жизни больного, если переливать жидкость в среднем 10% от массы тела за 12 часов инфузии. Для детей в связи с риском гипергидратации в первые 4 часа - объем жидкости не более 50 мл / кг, а за первые сутки не более 4   л / м 2 поверхности тела ребенка. Более быстрая регидратационная терапия может привести к осложнениям: острой левожелудочковой недостаточности, отека легких, резкого снижения гликемии, что станет причиной метаболического отека мозга. 3.   Восстановление электролитного баланса Для восстановления уровня калия в крови вводят 2% раствор калия хлорида в / в на глюкозе с инсулином (1 ЕД на 4 г перелитой глюкозы) из расчета: - при уровне калия в крови <3 ммоль / л - 3 г калия, что соответствует 150 мл 2% раствора калия хлорида - при уровне калия от 3 ​​до 4 ммоль / л - 2 г калия, что соответствует 100 мл 2% раствора калия хлорида; - при уровне калия в крови от 4 до 5 ммоль / л - 1,5 г калия, что соответствует 75 мл 2% раствора калия хлорида; - при уровне калия в крови от 5 до 6 ммоль / л - 1 г калия, что соответствует 50 мл 2% раствора калия хлорида; - при уровне калия в крови более 6 ммоль / л - препараты калия не вводятся. Гипокалиемия может привести к нарушению ритма сердца, слабости и паралича межреберных мышц, атонии желудка и кишечника, развития гипокалиемическое комой. Дефицит фосфатов можно восстановить введением калия фосфата, дефицит магния восстанавливается путем введения 10% раствора магния сульфата 6-8 мл каждые 3 часа под контролем АД. 4.   Восстановление нормальной кислотно-щелочного равновесия Показаниями для введения соды является сохранение низкого рН крови, низкое содержание бикарбонатов крови до 5 ммоль / л (при норме 20-24 ммоль / л), наличие патологического дыхания Куссмауля, гиперкалиемии, кардиоваскулярный коллапс. Количество 4% раствора натрия гидрокарбоната, что необходимо ввести больному рассчитывается по формуле: масса тела (кг) × 0,4 × [25-HNCO 3 -] В среднем эта величина составляет 2 мл / кг. Можно вводить трисамин 1,5 г / кг (до 500 мл в сутки). Для предупреждения гипокалиемии на каждые перелитых 100 ммоль натрия гидрокарбоната дополнительно вводят 50-75 мл 2% калия хлорида. Для уменьшения ацидоза назначают кокарбоксилазу 100 мг каждые 6 часов, ингаляции кислородом. 5.   Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы В процессе комплексного лечения кетоацидотическая прекомы и комы проводится постоянная оксигенотерапия в сочетании с в / в инфузии унитиола (по 2 мл/10 кг массы раза в сутки), который восстанавливает активность внутриклеточных ферментных систем, повышает доставку и утилизацию кислорода тканям. При необходимости вводят сердечные и сосудистые препараты. Для повышения сократительной способности миокарда в капельницу добавляют 0,5 мл 0,05% строфантина (1-2 раза в сутки), при наличии артериальной гипотензии показано в / в введение 10% раствора кофеина 1-2 мл, в / м 0,5 % раствор ДОКСА 1-2 мл, при коллапсе назначают в / м введения 1% раствора мезатона 1-2 мл (детям - 0,1 мл / год), или 30-60 мг преднизолона или 75-150 мг гидрокортизона на физиологическом растворе, 150-200 мл плазмы крови. 6.   Ликвидация патологического состояния, которое вызвал гиперкетонемичний кризисов С целью предупреждения гострозапальних заболеваний инфекционного генеза используют антибиотики. В связи с наличием гиперкоагуляции и с целью предупреждения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в первые 6 часов выведения больного из кетоацидотическая комой, вводят гепарин по 5000 ЕД в / в 4 раза в сутки, затем в / м под контролем показателей свертывающей системы крови. При олигоурии в / в струйно 40-80 мг фуросемида. Необузданное рвота может быть признаком отека мозга, который возникает при быстром и чрезмерном введении жидкости, форсированном снижении содержания глюкозы в крови. Ранними проявлениями отека мозга являются головная боль, сонливость, недержание мочи, судороги, анизокория, брадикардия, повышение артериального давления. Смотри лечения отека мозга.

Самостоятельная работа