Опись документов

Приложение

к заявлению о переоформление

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Регистрационный номер:

от

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ______________________

___________________________________________________________________________ (наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности( <*> нужное указать):

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица/ паспортных данных индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/адреса места проживания индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте

осуществления деятельности

<*> прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанных в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не

содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2	Оригинал действующей лицензии <*>
3	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии «*»
4	Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2	Оригинал действующей лицензии <*>
3	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии «*»
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудова-ния для осуществления лицензируемой деятельности <*>
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевти-ческой деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не заре-гистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним(в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих помещениях(за исключением медицинских организа-ций, обособленных подразделений медицинских органи-заций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации) «*» <*>
6	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации), выданного в установленном порядке «**»
7.	Копии документов о высшем или среднем фармацевтичес-ком образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста (за исключе-нием обособленных подразделений медицинских организаций расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)(**).
8.	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций «**»
9.	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя «**»
10.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицин-ской деятельности (для медицинских организаций) «**»
11.	Данные Статрегистра КБР «**»
12	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование «**»

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

«*» Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

«**» Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе. 

Копии документов предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: соискатель лицензии/ представитель соискателя лицензии : _______________________________ (Ф. И.О., должность, подпись) __________________________________________ (реквизиты доверенности) МП	Документы принял: должностное лицо лицензирующего:органа: ____________________________ (Ф. И.О., должность, подпись) Дата _______________________ Входящий №_________________ Количество листов ___________