УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ ПО СТРАХОВОМУ ПРОДУКТУ « VOYAGER»
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и на основании настоящих Правил компания «Полис-Гарант» (далее - Страховщик) заключает договоры добровольного страхования медицинских и медико-транспортных расходов граждан во время путешествий, в соответствии с которыми за обусловленную договором плату производит выплату страхового обеспечения или организует оказание медицинских услуг в случае причинения вреда жизни и здоровья.
1.2. Страхователями признаются юридические лица (предприятия, организации и т. п.) любой организационно-правовой формы, зарегистрированные и действующие в соответствии с законодательством Российской Федерации, физические лица, являющиеся в соответствии с законодательством Российской Федерации предпринимателями без образования юридического лица, а также дееспособные физические лица, являющиеся гражданами Российской Федерации, иностранными гражданами или лицами без гражданства, заключившие со Страховщиком договоры страхования.
1.3. Страхователи вправе заключать договоры страхования в отношении связанных с выездом за границу имущественных интересов третьих лиц (далее Застрахованные лица). Застрахованными лицами могут быть граждане Российской Федерации, постоянно проживающие в России, иностранные граждане и лица без гражданства в возрасте от 3 до 80 лет.
1.4. Возраст Страхователя, который заключает Договор страхования в свою пользу (является одновременно Застрахованным), не может быть менее 18 лет. С инвалидами I и II группы Договоры страхования не заключаются.
1.5. Договор страхования заключается на весь период пребывания Застрахованного за пределами места постоянного проживания. Договор страхования действует в любой стране мира.
1.6. Страховщик обеспечивает оказание услуг Застрахованному при участии сервисных компаний, лечебных и других организаций, наименование и реквизиты которых указаны в страховом полисе.
Сервисная компания это организация, обеспечивающая от имени Страховщика (в соответствии со специальным договором между ними) предоставление услуг в интересах Застрахованного. Услуги оказываются через специализированные (медицинские и иные) службы Сервисной компании.
2. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ
2.1. Объектом страхования являются не противоречащие законодательству Российской Федерации имущественные интересы Застрахованного лица или Страхователя, связанные с жизнью и здоровьем, а также непредвиденными обстоятельствами в период пребывания в путешествии за пределами постоянного места жительства.
3. СТРАХОВЫЕ РИСКИ. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ
3.1. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого заключается договор страхования.
3.2. Страховым случаем являются совершившееся событие, предусмотренные договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика выплатить страховое обеспечение.
3.3. По настоящим Правилам страховыми случаями признаются несчастные случаи или внезапные заболевания Застрахованного лица, повлекшие за собой:
3.3.1. расходы на лечение Застрахованного:
3.3.1.1. медицинские расходы на амбулаторное лечение (медикаментозное лечение), в т. ч. уход на дому (в гостинице), предоставляемый или предписанный врачом;
3.3.1.2. медицинские расходы на госпитализацию (гонорары врачам и хирургам, расходы на госпитальную палату, расходы на внутрибольничный контроль по наблюдению за состоянием госпитализированного Застрахованного, другие расходы по содержанию в госпитале, затраты на медицинские материалы и услуги санитарок, а также затраты на лекарственные препараты с учетом их разумного употребления с предварительного согласия лечащего врача и медицинского персонала, расходы на выезд к Застрахованному врача-специалиста и на оказанные им профессиональные услуги, когда лечение, оказываемое на месте, не дает результатов, а больной нетранспортабелен), произведенные по медицинскому предписанию, необходимость которых появилась в результате несчастного случая, а также непредвиденного или внезапного заболевания (включая острое обострение хронического заболевания) Застрахованного, произошедших во время действия договора страхования вне постоянного места жительства;
Примечание. Оплату расходов производит Сервисная компания или непосредственно Застрахованный (или лицо, представляющее его интересы) с согласия Сервисной компании или Страховщика.
3.3.2. расходы по медицинской транспортировке.
3.3.2.1. расходы по перемещению Застрахованного в одну из ближайших больниц, если Застрахованный получил телесные повреждения в результате несчастного случая или внезапно заболел во время действия договора страхования и подлежит изоляции (карантину).
Примечание. Оплату расходов производит Сервисная компания или непосредственно Застрахованный (или лицо, представляющее его интересы) с согласия Сервисной компании или Страховщика;
3.3.2.2. расходы по перемещению Застрахованного лица с необходимым сопровождением любым способом (включая, но не ограничиваясь этим, санитарный самолет, рейсовый самолет и санитарную машину) в другую больницу, более подходящую по профилю и оборудованию для лечения полученных телесных повреждений или болезней, если это необходимо по медицинским основаниям.
Примечание. Оплату расходов производит исключительно Сервисная компания;
3.3.2.3. расходы по прямой эвакуации Застрахованного с необходимым медицинским сопровождением до больницы, ближайшей к аэропорту в месте постоянного проживания, с которым есть прямое сообщение от места пребывания Застрахованного, если его состояние допускает такую эвакуацию. Медицинская группа и лечащий врач должны определить, позволяет ли состояние Застрахованного эвакуировать его как обычного пассажира или необходимы соответствующие подготовительные мероприятия (приспособления, средства).
Примечание. Оплату расходов производит исключительно Сервисная компания.
3.3.3. расходы по репатриации тела.
3.3.3.1. расходы по организации репатриации тела;
3.3.3.2. расходы на вскрытие тела, гроб, требуемый для перевозки;
3.3.3.3. перевозка останков в аэропорт, наиболее близкий к предполагаемому месту захоронения.
Примечание. Оплату указанных расходов производит исключительно Сервисная компания. Расходы на погребение не оплачиваются.
3.3.4. расходы на визит третьего лица в чрезвычайной ситуации.
3.3.4.1. расходы по оплате авиабилета в оба конца в экономическом классе родственнику Застрахованного или лицу, на которое укажет Застрахованный, для посещения им больного Застрахованного, если состояние здоровья Застрахованного, по мнению лечащего врача, является критическим.
Примечания:
Расходы по проживанию третьего лица на территории госпитализации Застрахованного Страховщиком не возмещаются.
Оплату билетов производит Сервисная компания или, если оплата билетов осуществлялась третьим лицом, с согласия Сервисной компании либо Страховщика, возмещение расходов производит Страховщик на территории Российской Федерации.
3.3.5. расходы по эвакуации детей.
3.3.5.1. расходы по оплате досрочного возвращения детей в место постоянного проживания самолетом в экономическом классе, если в результате несчастного случая или болезни Застрахованного дети, путешествующие с ним, остались без присмотра.
Примечания:
Оплату расходов по возвращению детей производит Сервисная компания или Застрахованный (или законный представитель) с согласия Сервисной компании.
Страховщик оплачивает расходы по предоставлению, в необходимых случаях, квалифицированных сопровождающих.
3.3.6. расходов по оказанию экстренной стоматологической помощи, возникшие вследствие внезапного заболевания, несчастного случая с Застрахованным.
3.3.6.1. расходы по оказанию услуг экстренной стоматологической помощи (стоматологический осмотр, рентгеновское исследование, удаление или пломбирование зубов), обусловленной травмами, полученными при несчастном случае,
3.3.6.2. расходы при возникновении острой зубной боли в размере, установленном в договоре страхования, но не более 2 зубов по 100 долларов США каждый.
Примечание. Оплату расходов производит Сервисная компания или непосредственно Застрахованный с согласия Сервисной компании или Страховщика.
3.4. События, перечисленные в п.3.3. признаются страховыми случаями, если они явились следствием внезапного заболевания, несчастного случая, смерти, произошедших с Застрахованным на территории страхования и в течение срока действия договора страхования.
3.5. Под внезапным заболеванием понимается неожиданно и непреднамеренно возникшее заболевание (включая острое обострение хронического заболевания, которое представляет угрозу жизни Застрахованного).
3.6. Под несчастным случаем понимается одномоментное внезапное воздействие различных внешних факторов (физических, химических, технических и т. д.), характер, время и место которого могут быть однозначно определены, произошедшее помимо воли Застрахованного лица, и приведшее к телесным повреждениям, нарушениям функций организма Застрахованного лица или его смерти.
4. ИСКЛЮЧЕНИЯ
4.1. К страховым случаям не относятся:
4.1.1. повреждения, полученные в результате участия Застрахованного в народных волнениях, восстаниях, бунтах, войнах и т. д.;
4.1.2. повреждения, полученные в результате участия Застрахованного в скачках, автогонках, управления им летательным аппаратом;
4.1.3. занятий альпинизмом, спелеологией, профессиональным или любительским спортом, глубоководных погружений с аквалангом, если иное не оговорено в полисе;
4.1.4. повреждения или заболевания, полученные в результате прямого или косвенного воздействия радиоактивного облучения;
4.1.5. заболевания, которые последние шесть месяцев перед датой страхования требовали лечения или стоматологической помощи. (Указанное исключение не применяется, если медицинская помощь была связана со спасением жизни или обязательным медицинским вмешательством для предотвращения длительной нетрудоспособности);
4.1.6. любые осложнения, связанные с беременностью сроком более трех месяцев, а также аборты (за исключением вынужденного прерывания беременности, явившегося следствием несчастного случая);
4.1.7. проявление или обострение нервного, психического или хронические заболевания. Следствия врожденных аномалий и психическая заторможенность;
4.1.8. заболевания или повреждения, полученные застрахованным в состоянии алкогольного или наркотического опьянения;
4.1.9. венерические заболевания, СПИД или подобный синдром;
4.1.10. самоубийство, покушение на самоубийство, умышленное членовредительство или другие умышленные действия Страхователя, приведшие к его болезни или получению травмы.
4.2. Не оказываются услуги и не возмещаются расходы, связанные с оказанием экстренной медицинской помощи в случаях:
4.2.1. проведения курса лечения, начатого и продолжающегося во время действия Договора, а также существования медицинских противопоказаний квалифицированного врача для данного путешествия;
4.2.2. любой эвакуации, не организованной Сервисной Компанией;
4.2.3. любого ущерба в результате совершения Застрахованным противоправных действий или в состоянии алкогольного или наркотического опьянения;
4.2.4. активной службы в любых вооруженных силах или формированиях;
4.2.5. пребывания в санаториях и домах отдыха;
4.2.6. медицинских осмотров и медицинского ухода, не связанных с внезапным заболеванием или травмой;
4.2.7. любого протезирования, включая зубное и глазное;
4.2.8. с эвакуацией в случаях незначительных болезней или травм, которые поддаются лечению по месту пребывания Застрахованного и не препятствуют продолжению его путешествия;
4.2.9. если путешествие было предпринято с целью получения лечение;
4.2.10. оказания услуг врачом или медсестрой, которые не являются обязательными для диагностики и лечения;
4.2.11. восстановительной, лечебной или физиотерапии, если это не обусловлено наступлением несчастного случая;
4.2.12. косметической и пластической хирургии, если только она не обусловлена травмой в результате несчастного случая в период действия Договора страхования;
4.2.13. проведения профилактической вакцинации, дезинфекции, врачебной экспертизы;
4.2.14. если лечение осуществлялось родственниками Застрахованного.
4.3. Необоснованный отказ Застрахованного от выполнения предписаний Страховщика или Сервисной Компании Страховщика влечет за собой утрату прав на получение помощи по данному страховому случаю и покрытия, предусмотренного настоящими Правилами.
4.4. Страховщик не несет ответственности за задержку или отказ от предоставления помощи Застрахованному в случае забастовки, иностранного вторжения, военных действий (независимо от того, объявлена война или нет), гражданской войны, восстания, бунта, терроризма, узурпации власти, мятежа или военного переворота, всех видов транспортных катастроф ( кроме катастроф легкового автотранспорта), радиоактивного заражения, землетрясения, наводнения и прочих стихийных бедствий или форс-мажорных обстоятельств.
5. СТРАХОВАЯ СУММА
5.1. Страховой суммой является сумма, в пределах которой Страховщик обязуется выплатить страховое обеспечение.
5.2. Страховая сумма устанавливается по соглашению сторон на основании данных о стоимости медицинских и медико-транспортных услуг. Размер страховой суммы определяется в договоре страхования.
5.3. Договором страхования может быть предусмотрено установление лимитов возмещений (максимального размера страхового возмещения) по каждому виду расходов в пределах страховой суммы:
на лечение Застрахованного;
по медицинской транспортировке;
по репатриации тела;
на визит третьего лица в чрезвычайной ситуации;
по эвакуации детей;
по оказанию экстренной стоматологической помощи.
6. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ
6.1. Страховой премией (страховым взносом) является плата за страхование, которую Страхователь обязан внести Страховщику в соответствии с договором страхования.
6.2. Размер страховой премии в договоре страхования устанавливается исходя из размера страховой суммы и страхового тарифа.
6.3. Страховой тариф представляет собой ставку страховой премии, взимаемую с единицы страховой суммы. Страховщик вправе при определении размера подлежащей уплате страховой премии использовать понижающие или повышающие коэффициенты, определяемые в зависимости от факторов, влияющих на степень риска: страны временного пребывания, длительности пребывания Застрахованного вне постоянного места жительства, возраста Застрахованного, целей путешествия, организованности поездки (самостоятельно, с семьей, группой), времени выезда (с учетом сезона отпусков).
6.4. Страховая премия уплачивается Страхователем единовременно до начала поездки.
6.5. Страховая премия может быть уплачена путем наличных или безналичных расчетов в соответствии с условиями договора страхования.
6.6. Страхователь обязан сохранять документы, подтверждающие уплату им страховых взносов и предъявлять их по требованию Страховщика. Если взносы вместо Страхователя уплачивает какое-либо лицо, то оно никаких прав по Договору страхования в связи с этим не приобретает.
7. ТЕРРИТОРИЯ СТРАХОВАНИЯ
7.1. Договор страхования действует на территории страхования, указанной в договоре страхования. Территория страхования включает в себя также путь следования от места постоянного жительства (зоны таможенного контроля) до места пребывания в путешествии и обратно.
7.2. Из территории страхового покрытия исключаются:
государства, на территории которых ведутся военные действия;
государства, на которые наложены санкции ООН и международных организаций;
государства, на территории которых обнаружены и признаны очаги эпидемий;
территории государств, при посещении которых с очевидной вероятностью может быть нанесен вред здоровью людей.
8. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
8.1. Договор страхования является соглашением между Страховщиком и Страхователем, в силу которого Страховщик обязуется при наступлении страхового случая произвести страховую выплату, а Страхователь обязуется уплатить страховую премию в установленные договором страхования сроки.
8.2. Договор страхования заключается на основании письменного заявления Страхователя по установленной Страховщиком форме.
8.3. Договор страхования заключается без медицинского освидетельствования Застрахованного. По требованию Страховщика Застрахованный должен заполнить опросный лист. При заключении договора страхования Застрахованный освобождает врачей медицинских организаций от обязательств соблюдения конфиденциальности перед Страховщиком в части, касающейся страхового случая. Заявление Страхователя и опросный лист являются неотъемлемой частью договора страхования.
8.4. По настоящим Правилам договор страхования заключается по одному или по совокупности рисков, указанных в настоящих правилах.
8.5. При заключении договора страхования Страхователь и Страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений Правил страхования и о дополнении Правил страхования в рамках законодательства Российской Федерации.
8.6. Факт заключения договора страхования может удостоверяться передаваемым Страховщиком Страхователю страховым полисом, а в необходимых случаях и идентификационной карточкой или иным письменным подтверждением заключения договора страхования (далее - полисом). Страховой полис с приложением Правил страхования, на основании которых заключен договор страхования, вручается Страхователю после уплаты страховой премии.
8.7. В случае утраты Страхователем в период действия договора страхования страхового полиса ему выдается дубликат. После выдачи дубликата утраченный страховой полис считается недействительным и выплаты по нему не производятся. При повторной утрате полиса в течение действия договора страхования Страхователь уплачивает Страховщику денежную сумму в размере стоимости изготовления полиса.
8.8. Страховщик несет ответственность по договору только в случае соблюдения Страхователем его обязанностей по договору страхования, в том числе сообщения соответствующих действительности сведений при заключении договора и в период его действия.
9. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
9.1. Договор страхования заключается на срок, определяемый соглашением Страховщика и Страхователя. Срок договора страхования устанавливается исходя из продолжительности поездки Застрахованного (времени его пребывания вне постоянного места жительства).
9.2. Договор страхования вступает в силу с момента пересечения Застрахованным границы территории, определенной в Страховом Полисе, но не ранее даты, указанной в Страховом Полисе.
9.3. Действие договора страхования прекращается после возвращения Застрахованного с территории, определенной в Страховом Полисе, но не позднее даты, указанной в Страховом Полисе.
9.4. Срок действия договора страхования может быть продлен на период до 4 (четырех) недель в случае невозможности возвращения Застрахованного на место постоянного проживания в связи с наступившим страховым случаем (при наличии соответствующего медицинского заключения). При этом в отношении иных страховых случаев, наступивших в указанный период, договор страхования, не действует, за исключением случая заключения нового договора страхования.
10. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
10.1. Страхователь имеет право:
10.1.1. отказаться от договора страхования за двое суток до начала поездки, если договором не установлен иной срок;
10.1.2. до начала поездки по соглашению со Страховщиком изменить вариант страхования путем заключения дополнительного соглашения к договору страхования;
10.1.3. получить разъяснения об условиях страхования и порядке страховой выплаты;
10.1.4. предъявить Страховщику требования о страховой выплате в течение срока исковой давности, установленного законодательством Российской Федерации.
10.2. Страхователь обязан:
10.2.1. уплатить страховую премию в порядке, срок и размере, установленные в договоре страхования;
10.2.2. незамедлительно сообщать Страховщику достоверную информацию о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска;
10.2.3. ознакомить Застрахованных с условиями договора страхования, если Страхователь, заключил договор страхования в отношении связанных с поездкой за пределы постоянного места жительства имущественных интересов этих лиц;
10.2.4. обеспечить сохранность документов по договору страхования.
10.3. Застрахованный обязан:
10.3.1. обеспечить сохранность страхового полиса;
10.3.2. при наступлении события, которое по условиям договора страхования может быть признано страховым случаем, Застрахованный или представитель Застрахованного обязан незамедлительно обратиться в специализированную службу Сервисной компании (указывается в полисе), которая находится ближе всего к месту, где возникла такая необходимость, сообщить по телефону все данные страхового полиса (фамилию, имя, отчество Застрахованного, номер страхового полиса или идентификационной карточки, если последняя выдавалась), дать подробное описание возникшей проблемы и вида требуемой помощи, сообщить местонахождение Застрахованного, номер контактного телефона и действовать в соответствии с полученными инструкциями. В любом случае при попадании в клинику или к врачу Застрахованный должен предъявить страховой полис или идентификационную карточку;
10.3.3. приложить все усилия, чтобы ограничить или остановить последствия произошедшего события. Несмотря на любое исключение из настоящих Правил страхования, в ситуации, угрожающей жизни Застрахованного, использовать все возможности для организации экстренной доставки пострадавшего в больницу, ближайшую к месту происшествия. После этого незамедлительно связаться со специализированной службой Сервисной компании и действовать в соответствии с полученными инструкциями;
10.3.4. соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать распорядок, установленный медицинским учреждением;
10.3.5. предъявить представителю Сервисной компании или Страховщика все необходимые документы и выполнить все необходимые формальности, чтобы дать возможность произвести возмещение (предоставить услугу) по страховому случаю.
Врач-эксперт, назначенный Сервисной компанией или представителем Страховщика, должен иметь свободный доступ к Застрахованному и/или его истории болезни с тем, чтобы контролировать его состояние. Если данное условие не выполняется полностью по вине Застрахованного или его представителя, Застрахованный не имеет права на получение услуг по договору страхования и эти расходы не возмещаются;
10.3.6. в отношении Страховщика (его представителя) Застрахованный освобождает врача, выполняющего обследование или лечение, от обязанности хранить профессиональную тайну.
10.4. Страховщик имеет право:
10.4.1. проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным) информацию, имеющую отношение к договору страхования;
10.4.2. проверять выполнение Страхователем (Застрахованным) требований и условий договора страхования;
10.4.3. для осуществления страховой выплаты получить от Застрахованного все необходимые документы и доказательства неотложности оказания медицинской помощи.
10.5. Страховщик обязан:
10.5.1. ознакомить Страхователя с Правилами страхования;
10.5.2. при уплате страховой премии выдать Страхователю (Застрахованному) страховой полис с приложением настоящих Правил страхования, на основании которых заключен договор страхования;
10.5.3. при наступлении страхового случая обеспечить (в т. ч. через Сервисную компанию) требуемый в соответствии с условиями договора страхования объем услуг Застрахованному и обеспечить покрытие связанных с этим случаем расходов в пределах страховой суммы (лимита ответственности);
10.5.4. произвести страховую выплату в срок, указанный в договоре страхования;
10.5.5. обеспечить конфиденциальность сведений о Застрахованном лице, сообщаемых Страхователем или полученных из других источников.
10.6. Договором страхования могут быть предусмотрены также другие права и обязанности сторон, которые не противоречат законодательству Российской Федерации.
11. ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
11.1. Договор страхования прекращается:
11.1.1. истечением срока его действия;
11.1.2. исполнением Страховщиком своих обязательств в полном объеме – страховая выплата произведена в размере равном страховой сумме, установленной договором страхования;
11.1.3. окончанием путешествия или при выезде за пределы территории страхования, указанной в договоре;
11.1.4. медицинской эвакуацией Застрахованного до окончания срока действия договора страхования;
11.1.5. моментом окончания репатриации тела;
11.1.6. в случае смерти Застрахованного;
11.1.7. при ликвидации Страховщика;
11.1.8. при ликвидации Страхователя - юридического лица, за исключением реорганизации, смерти или банкротства Страхователя – индивидуального предпринимателя.
11.2. В случае прекращения договора страхования по обстоятельствам, указанным:
11.2.1. в пунктах 11.1.1., 11.1.2., 11.1.3., 11.1.4., 11.1.5. настоящих Правил, уплаченная Страховщику страховая премия не подлежит возврату;
11.2.2. в пункте 11.1.6. настоящих Правил, уплаченная Страховщику страховая премия подлежит возврату, если смерть наступила до въезда Застрахованного на территорию страхования, указанную в договоре страхования;
11.2.3. в пунктах 11.1.7., 11.1.8. настоящих Правил, уплаченная Страховщику страховая премия подлежит возврату в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.
11.3. Договор страхования прекращается до наступления срока, на который он был заключен, если после его вступления в силу возможность наступления страхового случая отпала и существование страхового риска прекратилось, в частности, когда выезд за пределы постоянного места жительства Застрахованного лица не может состояться впредь по обстоятельствам, не зависящим от воли Страхователя (Застрахованного).
11.4. При досрочном прекращении договора по обстоятельствам, указанным в п.11.3 настоящих Правил, уплаченная Страховщику страховая премия подлежит возврату в размере 70% с учетом понесенных Страховщиком расходов.
11.5. Страхователь (Застрахованный) вправе отказаться от договора страхования в любое время до момента выезда за пределы постоянного места жительства, если к моменту отказа возможность наступления страхового случая не отпала по обстоятельствам, указанным в п.11.3 настоящих Правил. При досрочном отказе Страхователя (Застрахованного) от договора страхования в период его срока действия уплаченная Страховщику страховая премия не подлежит возврату, если договором не предусмотрено иное.
11.6. Страховщик обязан выплатить подлежащую возврату денежную сумму в течение 10 (десяти) дней с момента прекращения договора страхования, если договором не предусмотрено иное.
11.7. Истечение срока действия договора страхования не влечет прекращения обязательств Страховщика по страховым выплатам, если страховой случай наступил в период действия договора страхования.
12. ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
12.1. При признании страхового случая страховая выплата осуществляется:
12.1.1. в случае, если Застрахованный пользовался медицинскими услугами через Сервисную компанию (представителя Страховщика), то медицинское учреждение или врач направит счет с приложением полиса непосредственно Сервисной компании (представителю Страховщика), которая урегулирует убыток и произведет расчеты;
12.1.2. в случае, если Застрахованный или лицо, представляющее его интересы оплатил расходы самостоятельно, с согласия Сервисной компании или представителя Страховщика, то представитель Сервисной компании в стране пребывания или Страховщик в России возместит ему эти расходы в соответствии с письменным заявлением и предоставленным Застрахованным счетом-оригиналом. Расчет составляется на основе подлинников документов, подтверждающих произведенные необходимые и целесообразные расходы.
12.2. К заявлению о страховой выплате Застрахованный должен приложить:
12.2.1. страховой полис или идентификационную карточку (если последняя выдавалась);
12.2.2. при групповой туристической поездке - протокол представителя туристической компании, с которой Страховщик имеет договорные отношения;
12.2.3. оригиналы справок-счетов врачей и/или медицинских учреждений на фирменном бланке или с соответствующим штампом (с указанием Ф. И.О. пациента, обстоятельств страхового случая, диагноза, даты обращения за медицинской помощью, состояния здоровья Застрахованного в момент обращения за медицинской помощью, продолжительности лечения, перечня оказанных медицинских услуг с разбивкой по датам и их стоимостью, итоговой суммы к оплате), квитанции за оплату медикаментов (наличие рецептов обязательно);
12.2.4. оригинал направления врача на лабораторное или диагностическое исследования и счетов лабораторий с разбивкой по датам, наименованием и стоимостью произведенных услуг;
12.2.5. по требованию Страховщика Застрахованный обязан предоставить дополнительную необходимую информацию о состоянии своего здоровья (амбулаторную карту);
12.2.6. официальный протокол или справку, подтверждающие факт несчастного случая или травмы и обстоятельства происшествия;
12.2.7. оригинал прочих документов и счетов, подтверждающих факт за другие услуги с разбивкой по наименованиям и их стоимостью.
Для возмещения расходов, понесенных Застрахованным во время пребывания за пределами постоянного места жительства, Страховщик или представитель Сервисной компании принимает только оплаченные счета (штамп об оплате, расписка в получении денег или подтверждение банка о перечислении суммы). При представлении неоплаченных счетов необходимо представить письменное обоснование.
12.3. Заявление и документы на возмещение возникших расходов должны быть представлены Страховщику в течение 15 календарных дней с момента возвращения Застрахованного в место постоянного проживания, если иной срок не указан в договоре страхования.
12.4. Размер причиненного ущерба определяется величиной возникших расходов у Застрахованного при наступлении страхового случая. Возмещение возникших расходов производится Страховщиком только при условии, что соответствующие расходы покрываются объемом ответственности, определенным при заключении договора страхования, и в размере не более установленной в договоре страхования страховой суммы (лимита возмещения).
12.5. Страховщик обязан произвести страховую выплату в течение 5 календарных дней с момента составления страхового акта после получения документов, указанных в п.12.2., если договором страхования не предусмотрен иной срок выплаты.
Примечание. Страховщик оставляет за собой право проверки всех представленных документов вплоть до проведения специалистами медицинского освидетельствования. С этой целью по требованию Страховщика Застрахованный должен пройти специальное обследование у врача. При этом Застрахованный обязан освободить обследующего врача от обязательств конфиденциальности перед Страховщиком.
12.6. Страховщик имеет право отказать полностью или частично в выплате страхового возмещения в случаях, когда:
12.6.1. Застрахованный (его представитель) своевременно не заявил о наступлении страхового случая;
12.6.2. Застрахованный (его представитель) отказался от выполнения предписаний лечащего врача, Сервисной компании;
12.6.3. Застрахованный не предоставил возможности врачу Страховщика провести медицинское освидетельствование (п.12.5.).
13. РАЗРЕШЕНИЕ СПОРОВ
13.1. Споры, возникающие по договору страхования, разрешаются путем переговоров, с привлечением, при необходимости экспертной комиссии.
13.2. При недостижении согласия, спор передается на рассмотрение суда (арбитражного суда) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
