Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России
Кафедра фармакологии с курсами клинической фармакологии, фармацевтической технологии и ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Клиническая фармакология»
для всех специальностей
клиническая ординатура
К СЕМИНАРСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 2
ТЕМА: «Особенности фармакотерапии беременных, в педиатрической и гериартрической практике»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол №15 от «25» мая 2012 года
Заведующий кафедрой
к. м. н., доцент_______________________
Составители:
к. м. н., доцент_______________________
к. м.н., доцент _______________________
Красноярск
2012
1. Занятие № 2
Тема: «Особенности фармакотерапии у беременных, в педиатрии и гериатрии»
2. Форма организации учебного процесса: семинарское занятие
3. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный, частично-поисковый (эвристический).
4. Значение темы: знание особенностей фармакотерапии у беременных, в педиатрии и гериатрии - обязательное условие для проведения индивидуализированной, рациональной и безопасной фармакотерапии
Цели обучения:
- Общая: обучающийся должен обладать ОК-5, ОК-8 и ПК-3, ПК-6, ПК-20, ПК-22, ПК-27, ПК-31
- Учебная: обучающийся должен
знать принципы деонтологии, принципы рационального применения ЛС с учетом уровней доказательности, эффективности и безопасности, с учетом возраста пациента и его физиологического состояния, интернет ресурсы для получения достоверной информации по ЛС
уметь пользоваться учебной, научной литературой, сетью интернет, осуществлять выбор ЛС при проведении фармакотерапии беременных, кормящих матерей, детей или пожилых пациентов с учетом наличия ЛС в списке ЖНВЛС, с позиций доказательной медицины, с учетом возраста, пола и физиологического состояния пациентов
владеть навыками проведения анализа и изложения аргументированной точки зрения при оценке фармакотерапии, методами оценки эффективности и безопасности фармакотерапии беременных, кормящих женщин, детей и пожилых, алгоритмом индивидуализированного выбора и назначений ЛС, с учетом возраста, пола и физиологического состояния пациентов
5. План изучения темы:
5.1. Контроль исходного уровня знаний
Тестовый контроль:
1.Следующие группы препаратов являются основными для лечения гипертонической болезни у лиц пожилого и старческого возраста:
1) антагонисты кальция и диуретики
2) β-блокаторы
3) ингибиторы АПФ
4) альфа-адреноблокаторы
5) все перечисленное
2. Показатель, необходимый для расчета СКФ у лиц старше 60 лет, это:
1) мочевина
2) креатинин
3) мочевина+креатинин
4) остаточный азот
5) ничего из перечисленного
3. Антибиотики, которые следует избегать и пожилых и стариков, это:
1) цефалоспорины
2) аминогликозиды
3) карбапенемы
4) гликопептиды
5) фторхинолоны
4.Показателем для оценки скорости метаболизма лекарственных средств является:
1) билирубин
2) щелочная фосфатаза
3) АСТ, АЛТ
4) маркерные субстраты
5) все перечисленное
5. Наиболее значимый метод оценки СКФ в рутинной практике у больных 60-90 лет:
1) Кокрофта-Гаулта
2) проба Роберга - Тареева
3) MDRD
4) проба с инулином
5) определение цистатина С
6. Стартовые дозы лекарственных средств у лиц старше 60 лет:
1) уменьшены в 2 раза
2) увеличены в 2 раза
3) не изменяются
4) все перечисленное
5) ничего из перечисленного
7. Проникновение ЛС через плаценту зависит только от:
1) физико-химической характеристики ЛС, морфофункционального
состояния плаценты, плацентарного кровотока.
2) от физико-химической характеристики ЛС
3) морфофункционального состояния плаценты, плацентарного
кровотока.
4) плацентарного кровотока.
5) от многоплодной беременности
8. Лекарственные средства с низким молекулярным весом:
1) очень редко проникают через плаценту.
2) проходят через плацентарный барьер значительно лучше.
3) проходят через плаценту в зависимости только от липофильности
и гидрофильности.
4) проходят через плаценту только во 2 триместре беременности
5) проходят через плаценту только в 3 триместре беременности
9. Введение беременным перед родами сульфата магния может вызывать у новорожденных
1) развитие нейромышечных блокад и летаргии
2) угнетение дыхания
3) гепатотоксическое действие
4) тромбоцитопению
5) гипотрофию
10. Наиболее безопасно во время беременности применение антимикробных препаратов
1) линкозамиды
2) нитрофураны
3) аминогликозиды
4) пенициллины
5)фторхинолоны
5.2. Основные понятия и положения темы
С возрастом уменьшается масса тела, поэтому у пожилых уровень креатинина в сыворотке крови недостаточен для оценки функционального состояния почек. Существует формула Кокрофта для определения клиренса креатинина (клубочковой фильтрации).
Клубочковая фильтрация =(140 - возраст) х вес (кг) / (72 х креатинин крови (мг %) х (0,85 для женщин))
Например, у 25 - летнего и 85 - летнего мужчин с одинаковой массой кг и равным уровнем креатинина 1 мг % (76 мкмоль/л) у первого клубочковая фильтрация составит 115 мл/мин, тогда как у 85 - летнего мужчины лишь мл/мин. Уровень клубочковой фильтрации очень важно учитывать при лечении препаратами, которые с одной стороны выводятся почками, с другой – имеют узкий терапевтический диапазон (т. е. терапевтические и токсические концентрации близки). В этой ситуации возможны токсические проявления при назначении лекарств в терапевтических дозах, так как экскреция с возрастом уменьшается. К подобным препаратам относятся аминогликозиды, соли лития, сердечные гликозиды, новокаинамид.
В таблице указаны препараты, которые наиболее часто вызывают токсические реакции из-за нарушений почечной экскреции или печеночной биотрансформации.
Препараты, требующие терапевтической настороженности у лиц старших возрастных групп в связи с повышенной вероятностью токсических реакций
Лекарства с доказанным благоприятным эффектом для лиц старше 60 лет
Препараты, длительное применение которых нежелательно у лиц старше 60 лет
Для практического применения сформулировано 12 правил лечения пожилых и старых пациентов:
1. В каждом конкретном случае назначения нового препарата следует взвесить все за и против, имея в виду риск-эффект, т. е. соотношение полезных эффектов и побочных действий.
2. Помнить, что токсические лекарственные реакции с возрастом встречаются в 4 раза чаще и протекают тяжелее.
3. Не назначать более 3 - 4 препаратов одновременно даже у тяжелых больных, т. е. избегать полипрагмазии. Назначая новое лекарство, следует подумать, не отменить ли одно из «старых».
4. Начинать лечение с доз, уменьшенных наполовину, с постепенным увеличением дозы при необходимости.
5. В полной дозе у пожилых применяются только антибактериальные препараты.
6. Иметь в виду, что любой новый симптом может быть проявлением не болезни, а связан с побочным, либо токсическим действием препарата.
7. Длительное применение препарата нередко приводит к привыканию (толерантность) с угасанием фармакологического эффекта.
8. Сочетать лекарства нужно логично, преследуя цель повышения терапевтического эффекта (взаимное усиление эффекта малых доз).
9. Следует учитывать возможность взаимодействия лекарств с пищей, что может повлиять на биодоступность. Поэтому нужно четко регламентировать прием лекарств относительно еды.
10. Целесообразно проверять (через родственников, путем подсчета оставшихся таблеток), выполняет ли больной назначения.
11. Выбирать нужно самые необходимые лекарства: «Назначать следует не то, что можно, а то, что нужно».
12. При назначении лекарства убеждать больного, что это очень эффективное средство. Эффект от препарата, в который пациент верит, гораздо выше.
В течение беременности выделяют три критических периода, когда эмбрион и плод наиболее уязвимы для воздействия лекарственных средств:
I критический период (2-я неделя беременности, когда повышается обмен веществ эмбриона) – велика опасность как тератогенных эффектов лекарственных средств, так и гибели эмбриона с последующим выкидышем;
II критический период (3-8я недели беременности – период органогенеза) – токсическое и тератогенное действие лекарственных средств с возможным развитием пороков, а также гибели плода;
III критический период (18-22я недели) – наиболее значительные изменения биоэлектрической активности головного мозга, периферической нервной системы, гемопоэза, функций эндокринных желез; велика опасность развития пороков половых органов у плодов женского пола под влиянием андрогенов. Высокую частоту развития побочных эффектов фармакотерапии как у матери, так и у плода можно связать с особенностями фармакокинетики лекарственных средств у беременных в последнем триместре
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- По предложенным историям болезни и амбулаторным картам провести анализ фармакотерапии беременных, кормящих женщин, детей, пожилых
5.4. Итоговый контроль знаний:
- Дать ответы на следующие вопросы по теме:
1. Дайте определение тератогенному, эмбриотоксическому и фетотоксическому действию ЛС.
2. Является ли отсутствие тератогенного действия ЛС у животных гарантией безопасности применения этого ЛС у человека?
3. Назовите категории ЛС по степени риска для плода.
4. Назовите критические периоды беременности с повышенной чувствительностью к действию ЛС.
5. Назовите особенности всасывания ЛС во время беременности.
6. Назовите особенности распределения ЛС во время беременности.
7. Назовите особенности метаболизма ЛС во время беременности.
8. Назовите особенности всасывания ЛС у плода.
9. Назовите особенности распределения ЛС у плода.
10. Назовите особенности метаболизма ЛС у плода.
11. Почему длительность действия ЛС у плода существенно больше, чем у женщины?
12. Назовите группы антибактериальных препаратов, разрешенных к применению во время беременности
13. Почему опасно назначение ко - тримоксазола беременным?
14. В чем опасность назначения НПВС беременным?
15. Назовите относительно безопасные НПВС и режим их применения.
16. Назовите принципы гипотензивной терапии беременных.
17. Возможно ли назначение тиазидных диуретиков во время беременности?
18. Назовите неблагоприятные эффекты, связанные с назначением эстрогенов и прогестинов в первые 4 месяца беременности
19. Синдром VACTERL как следствие приема противозачаточных средств во время беременности
20. Какие антикоагулянты можно применять во время беременности и почему.
21. Назовите примеры тератогенного действия гипо - и гипервитаминозов беременных
22. Обоснуйте выбор противоэпилептических средств во время беременности
23. В каком случае у беременных применяют пероральные сахароснижающие средства?
24. Обоснуйте применение дипиридамола (курантила) во время беременности
25. Назовите причины развития побочного действия ЛС у младенцев, находящихся на грудном вскармливании.
26. Актуальность и значимость изучения особенностей применения лекарственных средств у лиц пожилого и старческого возраста для клинической практики.
27. Дифференцированный подход к назначению ЛС у лиц старших возрастных групп
28. Особенности фармакокинетки лекарственных средств у лиц гериатрического возраста
29. Особенности фармакодинамики лекарственных средств у лиц гериатрического возраста
30. Особенности фармакотерапии лиц старших возрастных групп
31. Нежелательные эффекты, профилактика. и лечение осложнений.
32. Клинически важные взаимодействия лекарственных средств у старших возрастных групп
33. Оценка эффективности и безопасности лечения у лиц старшего возраста (антибактериальные, гипотензивные, противовспалительные, противоязвенные, ноотропные, антикоагулянтные и дезагрегантные средства).
34. Перспективы создания геронтопротекторов.
-Решение ситуационных задач
Задача 1
У больного 85 лет для терапии внебольничной пневмонии назначен левофлоксацин 500мг в/в на 10 дней. Через 5 дней терапии у больного боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов, тошнота, в крови - гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, гипергликемия.
1. Назвать класс антибактериальных препаратов
2. Оценить рациональность выбора стартовой терапии
3. О каких осложнениях идет речь в задаче
4. Назвать критерии контроля безопасности для предовращения вышеназванных НПР
5. Назвать возможные причины НПР
Задача 2
Больно 68 лет получал цефотаксим 2г/сут 10 дней по поводу обострения хр. холецистита. Через 5 дней после отмены препарата у больного жидкий стул до 8 раз в день, боли в животе, слабость. В крови лейкоцитоз 9,2*109/л.
1.Назвать класс антибактериальных препаратов
2.Оценить рациональность выбора а/б при данной патологии
3. О каком осложнении идет речь
4. Представьте алгоритм терапии данной клинической ситуации
5. Назовите лабораторный тест для подтверждения диагноза
Задача 3
В стационар поступил больной 75 лет с ИБС, ГБ3, риск 4. ХСН 3фк по NYHA.При поступлении выраженный отечный синдром на фоне ХСН, снижение суточного диуреза до 500мл в сутки. АД 168/89 мм рт ст. КФ - 36 мл/мин. На второй день у больного острый приступ подагрического артрита.
1. Назвать препараты для купирования болевого синдрома на фоне острого приступа подагры
2. Возможно ли в данном случае одновременное назначение аспирина и другого нпвп
3. При каких условиях возможна комбинация аспирин+нпвп
4. Какие классы гипотензивных средств не желательны при одновременном назначении нпвп
5. Назвать диуретик для лечения ХСН, АГ при сопутствующей подагре
Задача 4
23 года беременность 23 недели обратилась с жалобами на кожные высыпания, кожный зуд на прием цитрусовых фруктов. При осмотре диагноз Аллергический дерматит.
1. Какую группу препаратов можно назначить.
2. Какой препарат предпочтительнее.
3. В какой дозе.
4. Каким курсом.
5. Какие побочные эффекты могут наблюдаться.
Задача 5
29 лет поступила в стационар с диагнозом : Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренная.
1. Какую группу препаратов можно назначить.
2. Какой препарат предпочтительнее.
3. В какой дозе.
4. Каким курсом. Максимально суточная доза, кратность приема.
5. Какие побочные эффекты могут наблюдаться.
Задача 6
34г., беременность 18 нед. Госпитализирована с диагнозом «острый пиелонефрит». Лечащим врачом назначен ципрофлоксацин, через 3 дня терапии, на фоне отсутствия положительной динамики, препарат заменен на амикацин.
1. Оцените тактику лечащего врача.
2. Укажите групповую принадлежность ципрофлоксацина и амикацина
3. назовите класс безопасности ципрофлоксацина и амикацина
4. Какие антибактериальные препараты наиболее безопасны при беременности?
5. Укажите фармакодинамику указанных препаратов
Задача 7
8 лет. На фоне ОРВИ отмечается подъем температуры до 38,9 С. Мама ребенка дала ½ таблетки аспирина по 0,5.
1. Возможно ли применение аспирина у детей?
Обоснуйте ответ на предыдущий вопрос Какие препараты предпочтительны в качестве жаропонижающих в педиатрической практике? Укажите механизм жаропонижающего действия названных Вами препаратов. Укажите их побочные эффекты
1. Домашнее задание по теме следующего занятия
Вопросы для самоподготовки:
1. Определение ВОЗ нежелательного действия ЛС.
2. Какова частота развития НЛР во время госпитализации и амбулаторного лечения, частота летальных исходов, связанных с НЛР.
3. Назовите частые и предсказуемые НЛР.
4. Назовите редкие и непредсказуемые НЛР.
5. Приведите примеры НЛР в зависимости от степени клинической тяжести
6. Почему НЛР развиваются чаще и протекают тяжелее у детей и лиц старческого возраста?
7. Какие ЛС чаще вызывают развитие НЛР при заболеваниях печени?
8. Какие ЛС чаще вызывают развитие НЛР при заболеваниях почек?
9. Что относится к генетическим факторам развития НЛР?
10. Почему по мере увеличения числа одновременно назначенных ЛС возрастает риск НЛР?
11. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию НЛР.
12. Дайте определение рациональной комбинации ЛС.
13. Дайте определение нерациональной комбинации ЛС.
14. Назовите виды взаимодействия ЛС.
15. Какой временной интервал необходимо соблюдать между приемом ЛС для предупреждения взаимодействия на уровне всасывания?
16. Как влияет изменение моторики жкт на всасывание ЛС?
17. Почему оценка степени сродства ЛС к белкам плазмы крови является важным прогностическим критерием оценки взаимодействия ЛС при распределении?
18. Приведите примеры ЛС - индукторов ферментов печени.
19. Приведите примеры ЛС - ингибиторов ферментов печени.
20. Происходит ли изменение концентрации ЛС в плазме крови при фармакодинамическом взаимодействии
21. Почему прием НПВС снижает гипотензивный эффект ИАПФ?
22. Какова вероятность взаимодействия при одновременном назначении 2 ЛС? 10 ЛС?
23. Назовите варианты коррекции режима дозирования ЛС при нарушении функции почек.
24. Как рассчитать клиренс креатинина у мужчин? У женщин? У детей?
25. Что такое «двойной компенсаторный путь выведения ЛС»?
Тестовые задания:
1. Назовите виды синергии:
А) сенситизация
Б) аддитивное действие
В) потенцирование
Г) все перечисленное
2. Какая доля побочных эффектов представляет опасность для жизни больного?
А) 3%
Б) 0,5%
В) 10%
Г) 25%
3. Могут ли побочные эффекты ЛС повторять клинические проявления заболевания:
А) да
Б) нет
4. Должны ли больные быть осведомлены о возможных нежелательных эффектах назначаемого препарата?
А) да
Б) нет
5. Назовите группы риска по возникновению нежелательных эффектов лекарственных средств:
А) дети раннего возраста
Б) пожилые пациенты
В) беременные женщины
Г) все перечисленное
6. Почему назначение 4-х и более лекарственных средств одновременно требует особого контроля?
А) высокая стоимость терапии
Б) результат взаимодействия ЛС непредсказуем
В) низкий комплайнс терапии
7. Является ли аллергическая реакция на введение ЛС дозозависимой?
А)да
Б)нет
8. Назовите наиболее безопасный для больного способ выявления гиперчувствительности немедленного типа:
А) кожная скарификационная проба
Б) подъязычная проба
В) проба с дегануляцией базофилов
Г) накожная проба
9. Что является причиной истинной идиосинкразии к ЛС?
А) генетическая детерминация
Б) качество ЛС
В) количество принятого ЛС
10. В какой срок беременности прием ЛС может вызвать развитие тератогенного эффекта?
А) 1-3 недели
Б) 4-10 недели
В) 12-15 нед
Г) 20 нед и более
11.Назовите лекарственные средства, разрешенные к применению во время беременности:
А) анаприлин
Б) метотрексат
В) цефазолин
Г) глибенкламид
12. Назовите виды взаимодействия ЛС
А) фармацевтическое
Б) фармакокинетическое
В) фармакодинамическое
Г) все перечисленное
13. Какие результаты взаимодействия ЛС возможны?
А) синергизм
Б) антагонизм
В) асе перечисленное
14.Является ли аллергическая реакция на введение ЛС дозозависимой?
А)да
Б)нет
15. Назовите наиболее безопасный для больного способ выявления гиперчувствительности немедленного типа:
А) кожная скарификационная проба
Б) подъязычная проба
В) проба с дегануляцией базофилов
Г) накожная проба
16. В каком проценте случаев госпитализация является следствием побочных реакций?
А) 0,3-5%
Б) 5-10%
В) 15-20
Г) 25-30%
17. Как меняется режим введения ЛС, выводящихся с мочой, при нарушении функции почек?
А) уменьшается разовая доза
Б) увеличивается интервал между повторными введениями
В) все перечисленное
18. Назовите изменения фармакокинетики ЛС при развитии сердечной недостаточности:
А) замедление всасывания
Б) снижение метаболизма ЛС
В) снижение почечного выведения
Г) все перечисленное
19. При одновременном приеме препарата из группы НПВС и иАПФ :
А) снижается эффективность иАПФ
Б) снижается эффективность НПВС
В) изменений эффективности каждого препарата нет
20. С чем связаны особенности фармакокинетики и фармакодинамики ЛС у детей?
А) низкий вес
Б) анатомо- физиологические особенности детей
В) низкий рост
7.Рекомендованная литература по теме занятия
№ п/п | Наименование | Издательство | Год выпуска |
Обязательная
1. | Клиническая фармакология: учебник/ред. | М.: «ГЭОТАР-Медиа» | 2008 |
2. | Клиническая фармакология: учеб. пособие/ , | Красноярск: КрасГМУ | 2009 |
Дополнительная
1. | Венгеровский, по фармакологии для врачей и провизоров: учеб. пособие/ | М.:ИФ«Физико-математическая литература» | 2007 |
2. | Зборовский, побочные эффекты лекарственных средств/, , | М.:Мед. информ. агентство | 2008 |
3. | Клиническая фармакология: национальное руководство/ред. , , | М.: «ГЭОТАР-Медиа» | 2009 |
4. | Клиническая фармакология: избранные лекции/C.В. Оковитый, , | М.: «ГЭОТАР-Медиа» | 2009 |
5. | Основы фармакотерапии и клинической фармакологии:учебник для вузов/ред. , | Ростов н/Д: «МарТ», «Феникс» | 2010 |
6. | Гребенникова, анализ в управлении качеством в здравоохранении: метод. рекомендации для врачей/, . | Красноярск: КрасГМУ | 2009 |
Электронные ресурсы
1. | http://www.ispor.org |
2. | http://www.rspor.ru |
3. | http://www.rеgmed.ru |
4. | http://grls. ***** |
5. | ИБС КрасГМУ |
