Вінницький національний медичний університет ім.М. І.Пирогова
Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії
“ Затверджую”
Завідувач кафедрою,
доктор медичних наук, доцент
__________________
Завідувач курсом нейрохірургії,
кандидат медичних наук, доцент
__________________
“_____” ________________ 2009 р.
Обговорена і затверджена на
засіданні кафедри нервових хвороб з курсом нейрохірургії “_____” ______________ 2009 р. протокол № ______
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для самостоятельной работы студентов во время подготовки к практическому занятию (или во время изучения темы, которая не выносится на практическое занятие)
Учебная дисциплина | Нейрохирургия |
Модуль № | 1 |
Тематический модуль № | 5 |
Тема занятия | Функциональная и восстановительная нейрохирургия. Хирургическое лечение болевых синдромов. |
Курс | 5; 4 |
Факультет | Медицинский; Стоматологический |
ВИННИЦА 2009
І. Актуальность темы.
Боль является одним из самых важных вопросов в медицинской науке. Ежегодно в мире от нее страдает почти каждый пятый работоспособный человек. Проблема боли за последние десятилетия приобрела кроме медицинского еще и социальное значение, так как количество людей, страдающих болевыми синдромами разного происхождения и характера, неуклонно возрастает. По данным ВООЗ, разными болевыми синдромами страдает каждый пятый трудоспособный член общества. Болевыми синдромами болеют люди разного возраста – от юношеского до старческого, – но все же чаще данная проблема встречается у людей трудоспособного возраста.
Что касается этиологии и патогенеза разного рода болевых синдромов, то общеизвестно, что причины их возникновения являются полиэтиологическими, и за весь период изучения этих причин было предложено много теорий которые так или иначе объясняют разные механизмы синтеза боли, как одной из тяжелейших форм страданий людей.
Во многих случаях болевые синдромы могут приводить к инвалидизации людей, а в отдельных случаях даже к суицидальным поступкам. Среди всех болевых синдромов, которые есть в медицинской практике, особой жестокостью отличаются фантомные и каузалгические болевые синдромы. Однако на нынешний день все таки доминируют, что статистически доказано, корешковый спинальный и тригеминальный болевые синдромы, а почти самым распространенным считается миофасциальный болевой синдром, который проявляется локальной или сегментарной болью в разных частях тела. Частота последнего у взрослого населения достигает 15-30%.
Значительное внимание врачей, ученых приковано также к проблеме профилактики и лечению послеоперационной боли. В мире постоянно разрабатываются и сравниваются по эффективности разные противоболевые препараты, алгоритмы применяемого лечения, в том числе и хирургического. Практически во всех цивилизованных странах существуют ассоциации по борьбе с болью, которые координируют научно-практическую деятельность врачей в этом направлении. Ежегодно проводятся международные и национальные конгрессы, на которых обсуждаются различные аспекты проблем боли.
Учитывая достаточно высокую частоту распространения болевого синдрома, его влияния на работоспособность, активность, качество жизни пациентов, инвалидизацию, а из-за этого огромные экономические потери, актуальность данной темы, в том числе и для изучения ее студентами медиками, является очевидной.
ІІ. Главная цель изучения: Студенты должны уметь провести клинический осмотр больного, определить вид болевого синдрома, оказать первую помощь при непереносимых болях, назначить обезболивающую терапию, аналгетики, провести малые хирургические вмешательства (медикаментозные блокады), в случае неэффективности консервативного лечения. Студенты также должны уметь оформлять медицинскую документацию, проводить санитарно-просветительную работу, вести диспансерный учет больных, которые перестрадали тяжелым болевым синдромом, или находятся в стадии ремиссии последнего.
Студенты должны усвоить современную классификацию болевых синдромов и их обоснование. Студенты должны изучить і знать этиопатогенез и принципы диагностики с использованием современных дополнительных методов обследования больных, основные методы хирургического и схемы консервативного лечения, принципы выбора метода лечения, возможные ранние и поздние осложнения тех или иных методов лечения, и необходимые методы борьбы с ними, принципы реабилитации больных, страдающих тяжелым болевым синдром.
Конкретные цели: Для реализации цели необходимо уметь:
1. выучить этиопатогенетические механизмы возникновения основных видов тяжелых болевых синдромов, научиться диагностировать основные причини их возникновения.
2. оценить степень тяжести болевого синдрома.
3. интерпретировать основные возможные факторы его возникновения, клинически и с помощью вспомогательных методов диагностики.
3. определить методы неотложной помощи, тактику лечения и показания, при необходимости, к нейрохирургическому лечению.
ІІІ. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих дисциплин | Полученные навыки |
Иметь представление о строении, локализа- ции чувствительных рецепторов, проводящих путей, подкорковых ядер и корково-подкорковых связях, принимающих участие в восприятии, передаче и дифференциации болевых ощущений, знать строение черепа, позвоночника и основные структуры головного и спинного мозга, периферической нервной системы.
| |
Определить возможные этиопатогенетические механизмы формирования того или иного болевого синдрома и назначить необходимые дополнительные методы обследования, уметь провести клиническое обследование больного с какой-либо формой болевого синдрома. | |
Патологическая анатомия | Распознавать патологические изменения (новообразования, патологию сосудов, очаги демиелинизации, пр.) в головном, спинном мозге и структурах периферической нервной системы, которые могут быть ведущим фактором в формыровании того или иного болевого синдрома. Знать особенности изменений корешков и ветвей нервов, вовлеченных в патологический процесс при болевых синдромах. |
Гистология. | Знать гистологическое строение нейронов, нервных стволов и рецепторов. |
Патологическая физиология. | Знать основные виды нарушений функции черепно-мозговых и периферических нервов, вовлеченных в патологические процессы болевых синдромов. |
Оперативная хирургия и топографическая анатомия. | Знать топографическую анатомию головы, позвоночника и спинного мозга, черепно-мозговых и периферических нервов, нервных сплетений, а также вегетативной нервной системы, основные инструменты, применяе - мые в нейрохирургической практике. Уметь провести медикаментозные блокады при тяжелых корешковых спинальных и тригеми - нальных болях. |
Эндокринология. | Иметь понятия о единой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе. |
Офтальмология. | Знать о роли офтальмологических методов обследования больных с тригеминальным болевым синдромом. Уметь оценить данные исследования остроты зрения, полей зрения, глазного дна. |
Отоларингология. | Знать значение отоларингологического обследования в диагностике тригеминалгий. |
Неврология. | Знать и уметь интерпретировать основные симптомы, которые могут лежать в основе патологических процессов болевых синдромов. Уметь проводить неврологичес - кий осмотр больных с болевыми синдромами |
Психиатрия. | Знать особенности основных эмоционально-волевых и когнитивных нарушений при тяжелых хронических болевых синдромах. |
Стоматология. | Знать особенности “одонтогенных” тригеми - нальных болевых синдромов. |
Челюстно-лицевая хирургия. | Знать особенности тригеминального болевого синдрома после краниофациальной травмы и ятрогенных поражений в области лица. |
Иммунология. | Знать особенности нарушений иммунного статуса пациентов с болевыми синдромами. Уметь оценить данные иммунограммы в норме и при патологии. |
Микробиология. | Знать особенности течения болевых синдромов, вызванных нейроинфекцией. Уметь оценить лабораторные данные обследований на предмет нейроинфекций. |
Электрофизиология. | Знать особенности функциональных изменений при нейроэлектрофизиологических обследованиях больных с миофасциальным болевым синдромом. Уметь оценить результаты электрофизиологических исследований. |
Рентгенология. | Знать особенности нейрорентгенанатомии головы, позвоночника и спинного мозга. Основные принципы, методика проведения рентгенографии черепа, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Уметь оценивать данные рентген., КТ и МРТ обследований головы, позвоночника и спинного мозга. |
ІV. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию (или во время усвоения теми)
1. Выучить классификации болевых синдромов.
2. Нарисовать схему патогенетического механизма формирования болевого синдрома компрессионного (туннельного) генеза.
3. Усвоить методики оказания неотложной помощи (блокад) при тяжелых формах болевых синдромов.
Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент во время подготовки
Термин | Определение |
Синдром (болезнь Пирогова–Митчела) развивается после повреждения периферичес - кого нерва и обусловлен раздражением симпатических волокон; характеризуется интенсивными жгучими болями, а также вазомоторными и трофическими нарушениями в области иннервации поврежденного нерва. | |
Боль в области лица невыясненного генеза. | |
Боль в области лица неуточненного характера, при которой задействованы структуры системы тройнычного нерва. |
Перечень теоретических вопросов, основываясь на усвоении которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
1. Основные механизмы формирования боли.
2. Причины возникновения болевых синдромов.
3. Основные этиопатогенетические механизмы формирования болевых синдромов.
4. Классификация болевых синдромов.
5. Послеоперационные болевые синдромы.
6. Невралгия тройничного нерва.
7. Невралгия языкоглоточного нерва.
8. Туннельные и миофасцикулярные болевые синдромы.
9. Корешковые болевые синдромы.
10. Фантомные боли.
11. Основные алгоритмы и принципы диагностики причин болевых синдромов.
12. Особенности клинического течения болевых синдромов, вызванных онкозаболеваниями.
13. Основные принципы оказания неотложной помощи при тяжелых болевых синдромах.
14. Принципы выбора метода лечения болевых синдромов.
15. Показания и противопоказания к хирургическому лечению тяжелых болевых синдромов.
16. Возможные осложнения после хирургических вмешательств при лечении тяжелых болевых синдромов и мероприятия, проводимые для их профилактики и устранения.
17. Принципы реабилитации и социальной реадаптации больных, перенесших тяжелый болевой синдром, или находятся в стадии ремиссии последнего.
V. Содержание темы:
Болевой синдром: По определению Международной ассоциации исследования боли, боль – это индивидуальная, физиологическая, заученная и социальная реакция в ответ на вредоносные раздражители. Связанная с обретенным опытом восприятия, боль всегда субъективна и является одной из сложнейших эмоций человека.
Этиопатогенез: Болевые ощущения могут быть острыми, быстро проходящими и стойкими, хроническими. Восприятие боли связано с раздражением рецепторов в виде нервных окончаний в кожных покровах, слизистых оболочках, надкостнице и других тканях. Передача боли осуществляется, как принято считать, по нервным волокнам двух типов: немиелинизированным С-волокнами и тонкими миелинизированным “альфа-сигма” волокнам. По “альфа-сигма” волокнам с большой скоростью передаются импульсы острой четко локализованной боли. Импульсы, проводимые по С-волокнам, отличаются меньшей скоростью передачи и передают жгучие, тупые плохо локализованные ощущения. В последнее время, на основании многочисленных экспериментально-клинических исследований предложена информационно-волновая гипотеза боли. Она дает адекватное объяснение эффективному лечению стойкого болевого синдрома при помощи низкоинтенсивных электромагнитных полей, которые генерируются приборами информационно-волновой терапии. Предложены концептуальные модели патогенеза посттравматического болевого синдрома конечностей. За последние годи в отечественной та зарубежной литературе собран большой фактический материал, раскрывающий значение иммунной системы в формировании механизмов, лежащих в основе хронической патологической боли.
Классификация: За весь период изучения данной проблемы было предложено много классификаций болевых синдромов, однако на сегодняшний день считается, что болевые синдромы нужно разделять:
а). по фактору времени;
б). по типу боли;
в). по механизму болевого ощущения;
г). по локализации боли;
д). по интенсивности боли;
е). по характеру боли.
Болевые синдромы делятся также по анатомическому субстрату на соматические и вегетативные. Часто к болевым синдромам, в частности, области лица относят парестетические синдромы, а за последнее дисятилетие в отдельную нозологическую форму было выделено еще парестетически-висцеро-рефлекторный стволовой синдром (глоссодиния), а также в отдельную группу выделено и систематизировано лицевую боль психического происхождения.
Клиника: Каждая группа заболеваний, характеризующаяся болевым синдромом, имеет типичную клиническую симптоматику (жалдобы и объективные данные). В целом, клиническая симптоматика того или иного болевого синдрома обусловлена топографоанатомическими и функциональными особенностями периферического и центрального отделов соматических и вегетативных нервных образований, задействованных в паталогическом процессе. Клинические проявления заключаются также в полиморфизме чувствительных нарушений, обусловленных избирательностью поражений регионарных соматических или вегетативных нервных структур, центральных или периферических отделов, или тех и других, а также характером, механизмом, степенью и длительностью поражения (ирритативный, или дистрофический процесс).
Диагностика: Диагностика болевых синдромов часто бывает достаточно нелегкой, а особенно дифференциальная диагностика. В частности, это касается болевых синдромов в области лица, где иногда врач вынужден останавливаться (до детального дообследования и уточнения) на диагнозе: прозопалгия – болевой синдром неуточненного генеза, который еще часто называют – болевым феноменом. Таким образом, с целью уточнения причин появления того или иного болевого синдрома используют такие вспомогательные методы обследования:
І. осмотр смежных специалистов:
1). офтальмолога;
2). отоларинголога;
3). стоматолога;
4). нейроинфекциониста;
5). токсиколога.
ІІ. інструментальні методи:
1) магнитно-резонансная томография;
2) компьютерная томография;
3) рентгенография;
4) электроэнцефалография;
5) электронейромиография.
ІІІ. лабораторные методы:
1) развернутый анализ крови;
2) общий анализ мочи;
3) анализ ликвора.
Лечение: Лечение болевых синдромов является чрезвычайно важным и актуальным в медицинской практике, особенно, это касается тяжелых хронических рецидивирующих болей. Оно представляет собой сложную медицинскую проблему и является, как правило, комплексным: включает разного рода обезболивающие препараты, антиконвульсанты и психотропные средства, разные методы рентгенотерапии и физиотерапии, а также рефлексотерапии и другие комплексные консервативные методы, которые к сожалению не всегда дают возможность получить должный результат лечения, или хотя бы временное устранение болевого синдрома. В подобных случаях нередко приходится устранять болевой синдром хирургическими методами, однако, к сожалению, и последние тоже не всегда дают возможность достичь позитивного результата в лечении тяжелых болевых синдромов.
К хирургическим методам лечения болевых синдромов относятся:
1) малые хирургические вмешательства (медикаментозные блокады, алкоголизация);
2) малоинвазивные перкутанные и эндоскопические нейрохирургические вмешательства (в том числе методы с использованием лазерных технологий);
3) стереотаксические операции;
4) открытые нейрохирургические вмешательства;
5) гамма-нож.
Следует отметить, что, во всех случаях, с целью получения лучшего результата, выбор того или иного метода лечения должен быть строго индивидуальным для каждого больного в зависимости от причины, вида, стадии болевого синдрома, а также возраста и общего соматического состояния и сопутствующих заболеваний пациента.
VI. Задачи для самостоятельного контроля
Задача 1.
Больному С 32 лет был удален 36 зуб по поводу обострения хронического периодонтита. После удаления зуба у больного появилась сильная боль в теле нижней челюсти слева, которая потом перешла в парастезию. Онемение нижней губы слева, неисчезающая на протяжении недели. Назовите осложнение, развившееся у данного пациента.
a) Нейропатия нижнего коміркового нерва
b) Перелом нижней челюсти
c) Остеомиелит нижней челюсти
d) Неврит нижнего коміркового нерва
e) Передозировка анестетика
Задача 2.
У больного Д., 30 лет после сложного удаления 37 зуба возникла анестезия и невыраженная постоянная боль в области левой половины нижней губы и подбородка. При электрофизиологическом обследовании отмечено снижение электровозбудимости зубов нижней челюсти слева. Какой наиболее вероятный диагноз?
a) Неврит левого нижнеальвеолярного нерва.
b) Невралгия левого нижнеальвеолярного нерва.
с) Альвеолит в области лунки 37 зуба.
d) Herpes Zoster n. Trigemini.
e) Острый остеомиелит тела нижней челюсти.
Задача 3.
53 лет, жалуется на выраженную боль в поясничном отделе позвоночника, появившуюся внезапно после поднятия тяжелого предмета. Боль усиливается в сидячем положении, отмечается положительный симптом Лассега. У больного можно подозревать:
а) Опухоль конского хвоста.
b) Перелом позвоночника.
с) Остеохондроз.
d) Полимиелит.
f) Рассеянный склероз.
Задача4
72 года, жалуется на выраженные приступообразные стреляющие боли в области угла рта слева с распространением на нижние отделы левой щеки с иррадиацией в левое ухо и частично заушную область. Приступы боли возникают спонтанно, а также при прикосновении рукой к коже и слизистой нижней губы. При осмотре, патологии со стороны полости рта и кожи лица не выявлено. Сопутствующая патология – гипертоническая болезнь II ст. Укажите предварительный диагноз:
a) Невралгия III ветви тройничного нерва.
b) Неврит лицевого нерва.
с) Неврит II ветви тройничного нерва.
d) Невралгия I ветви тройничного нерва.
e) Нейропатия лицевого нерва.
Задача 5
28 лет жалуется на ноющие боли в шейном отделе позвоночника, которые появились на фоне относительно полного благополучия два роки назад. Больная обращалась к врачу, проводилось симптоматическое консервативное лечение, направленное на устранение болевого синдрома, что давало кратковременные ремиссии, но за последнее время боли значительно усилились и начало появляться онемение в пальцах рук. Какое дополнительное исследование необходимо провести для уточнения диагноза:
а) Люмбальную пункцию.
b) Субокципитальную пункцию.
с) Допплерографию.
d) Ангиографию
е) Магнитно-резонансную томографию.
Задача 6.
Больная 57 лет жалуется на жгучие боли острого приступообразного характера в области корня языка, миндалин. Боли непереносимые, приступы боли длятся 1-3 минуты, появляются спонтанно или провоцируются глотанием. Болеет три года. Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь. Из анамнеза известно, что больная незадолго до начала заболевания перенесла тяжелую черепно-мозговую травму. Какой диагноз можно заподозрить у больной:
а) Невралгия n. glossoparyngeus.
b) Пинеалома.
c) Хронический ларенгит.
d) Невралгия ІІІ ветви n. trigeminus.
e) Кандидоз.
Задача 7
29 лет, на протяжении 5 лет жалуется на периодические ноющие боли правой половины лица, преобладающие в области правой скуловой дуги. Боли бывают выраженные, непереносимые, возникают и усиливаются при жевании, разговоре. Больной долгое время лечился у стоматолога по поводу патологического прикуса, после чего несколько уменьшилась боль. У больного:
а) Невралгия І ветви правого тройничного нерва.
b) Артрит височно-нижнечелюстного сустава.
c) Невралгия ІІ ветви правого тройничного нерва.
d) Хронический отит.
е) Синдром Костена
Задача 8.
Больной 38 лет, жалуется на слабость, а также чувство онемения з незначительной болезненностью и дискомфортом в области ІV и V пальцев правой кисти. Боли появились неожиданно без каких-либо особенных, по мнению больного, причин. Из анамнеза известно, что больной работает с отбойным молотком. У хворого можно подозревать:
а) Паралич Дюшена Ерба.
b) Невриному лучевого нерва.
c) Синдром дополнительного ребра.
d) Остеохондроз грудного отдела позвоночника.
е) Синдром ущемления локтевого нерва.
Задача 9.
36 лет, диагноз – невралгия ІІ ветви левого тройничного нерва. Ему была проведена алкоголизация периферического отдела II ветви левого тройничного нерва. Рецидив боли наступил через 4 месяца. После восстановления тригеминалгии боль стала более интенсивного характера, а также к патологическому процессу присоединились еще и І ветвь левого тройничного нерва. Больная была детально обследована повторно, что позволило определить причину заболевания, это:
а) Артерио-венозная мальформация.
b) Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
c) Гассерома.
d) Сосуудисто-нервный конфликт.
е) Аденома гипофиза.
Задача 10.
94 года длительное время жаловался на периодические головные боли давящего характера, что преобладают в ночное или предутреннее время. Последнее время больной начал замечать, что у него ухудшается зрение, он обратился к окулисту, где установили, что на глазном дне имеются явления застоя. Больному можно поставить предварительный диагноз:
а) Вегето-сосудистая дистония.
b) Мигрень.
с) Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
d) Опухоль головного мозга.
е) Инсульт.
VІІ. Эталоны ответов к задачам.
Задача 1. Нейропатия нижнего коміркового нерва.
Задача 2. Неврит левого нижнеальвеолярного нерва.
Задача 3. Остеохондроз.
Задача 4. Невралгия III ветви тройничного нерва.
Задача 5. Магнитно-резонансная томография.
Задача 6. Невралгия n. glossoparyngeus.
Задача 7. Синдром Костена.
Задача 8. Синдром ущемления локтевого нерва.
Задача 9. Гассерома.
Задача 10. Опухоль головного мозга.
VІІI. Рекомендованная литература к теме.
Основная:
1. Болевые синдромы в неврологической практике /, , - М.: МедПресс,1999. — С.175—190.
2. Болевой синдром / Под ред. , .– Л.: Медицина, 1990.–333 с.
3. Ерохина боли: (Невралгия тройничного нерва и другие формы прозопалгий).– М.: Медицина, 1973 .–176 с.
4. Хирургия боли.– Прага: Изд-во Чехословацкой Акад. наук. и Артия, 1963.–200 с
5. , Искренко в схемах и рисунках: Спинной, головной мозг и черпные нервы.– М., 1986.– 167с.
6. Кроль синдромы.– М.–Л.: Биомедгиз, 1953.– 748 с.
7. Крыжановский структуры в патологии нервной системы: Генераторные механизмы нейропатологических синдромов.– М.: Медицина, 1980.– 359 с.
8. , Шульговский центральной нервной системы.– М.: Медицина, 1979.– 340 с.
9. . , Циновой – диагностические пункции и блокады в невропатологии.– Л.: Медицина, 1973.– 167 с.
10. Попелянский периферической нервной системы: Руководство для врачей.– М.: Медицина, 1989.– 436 с.
11. Пузин заболевания. — М.: Медицина, 1997. — 368 с.
12. , Михайловский -кортикальная трактотомия в лечении неутолимых болей // Болевые синдромы (клиника и хирургическое лечение).– К.: Здоров’я,1965.– С.5-13.
13. Яворская и парестетические синдромы челюстно– лицевой области: Метод. пособие по нейростоматологии.– К.: Наукова думка, 2000.– 86с.
Дополнительная:
1. Третяк І., АвадМ., Нейрохірургія (курс лекцій) Київ, 1998 – 206 с.
2. , , Нестеренко невропатолога и нейрохирурга. Киев: Книга плюс, 2003 г.
