Приложение 17

к постановлению

Министерства по налогам

и сборам Республики Беларусь

26.04.2013 N 14

Форма

___________________________________________

(наименование организатора азартных игр)

___________________________________________

(наименование игорного заведения, адрес)

Руководитель организации ___________________

(инициалы, фамилия)

ЖУРНАЛ

учета показаний накапливающих счетчиков игрового автомата

заводской номер _______

решение Государственного комитета по стандартизации Республики Беларусь от

________ N _______ о включении модели игрового автомата в Государственный

реестр моделей игровых автоматов, допущенных к использованию в

Республике Беларусь






Дата

Показания накапливающих счетчиков





Итог (в
кредитах)
за день
(смену)






Примечание

Фамилия,
собственное
имя,
отчество
(если
таковое
имеется),
подпись
работника
зала
игровых
автоматов

IN

OUT


введено
на
начало
рабочего
дня
(смены)


введено
на конец
рабочего
дня
(смены)




результат


выдано
на
начало
рабочего
дня
(смены)


выдано
на конец
рабочего
дня
(смены)




результат

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10