Официальные данные (стр. 2 )

1. От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 11см.

2. От основания мечевидного отростка до нижней границы – 9см.

3. От основания мечевидного отростка до левой границы – 6см.

Селезенка:

Пальпаторно селезенка не определяется.

Длинник = 14см

Поперечник = 5см

Верхняя граница: IX ребро

Нижняя граница: XI ребро

Задний верхний полюс: по l. scapularis

Передний нижний полюс: не выходит за l.costoarticularis

Мочевыделительная система

Область поясницы не изменена. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме.

Нервная система

Больная настроена доброжелательно, охотно идет на контакт. Речь не изменена, чувствительность сохранена. Больная ориентирована в пространстве и времени. К своему заболеванию относится адекватно.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Копрограмма

5. Кал на яйца глист

6. Серологическое исследование на маркеры вирусных гепатитов

Данные лабораторных исследований

1. Общий анализ крови (от 01.01.2001г.)

Показатель	Полученные данные	Нормальные величины
Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л Нейтрофилы п/я, % Нейтрофилы с/я, % Эозинофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, %	148 4,7 0,9 6,3 2 58 2 31 7	115 – 145 3,7 – 4,7 0,85 – 1,05 4,78 – 7,68 0-6 47 – 72 0-4 19 – 37 3 – 11

Заключение: общий анализ крови в пределах нормы

2. Общий анализ крови (от 01.01.2001г.)

Показатель	Полученные данные	Нормальные величины
Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л Нейтрофилы п/я, % Нейтрофилы с/я, % Эозинофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, %	103 3,2 0,9 4,0 0 64 0 30 6	115 – 145 3,7 – 4,7 0,85 – 1,05 4,78 – 7,68 0-6 47 – 72 0-4 19 – 37 3 – 11

Заключение: нормохромная анемия

3. Общий анализ мочи (от 01.01.2001г.)

Показатель	Полученные данные
Цвет Прозрачность Удельный вес Белок Уробилин Микроскопия осадка	светло-желтый прозрачная мало мочи 0,30 28% эпителий плоский 2-4 в поле зрения, слизь +, эритроциты неизмененные - масса.

Заключение: протеинурия, билирубинурия, гематурия

5. Биохимический анализ крови (от 01.01.2001г.)

Показатель	Полученные данные	Норма
Общий билирубин, мкмоль\л Непрямой билирубин, мкмоль\л Прямой билирубин, мкмоль\л Разведение 1:10 Тимоловая проба, ед АСАТ мккат\л АЛАТ мккат\л	36,7 12,3 24,4 7,7 15,6 2,96 8,3	8,55 – 20,05 3,1-6,2 отрицателен 0-4 0,1-0,42 0,1-0,42

Заключение: гипербилирубинемия за счет повышения прямого и непрямого билирубина, увеличение тимоловой пробы, уровня аминотрансфераз. Коэффициент де Ритиса (АсАТ\АлАТ) 0,35 при норме 0,7.

6. Биохимический анализ крови (от 01.01.2001г.)

Показатель	Полученные данные	Норма
Общий билирубин, мкмоль\л Непрямой билирубин, мкмоль\л Прямой билирубин, мкмоль\л Разведение 1:10 Тимоловая проба, ед АСАТ, ед АЛАТ, ед Глюкоза, ммоль\л	73,4 61,2 12,4 6,8 21,6 3,42 7,4 4,0	8,55 – 20,05 3,1-6,2 отрицателен 0-4 0,1-0,42 0,1-0,42 3,8-5,5

Заключение: гипербилирубинемия за счет повышения прямого и непрямого билирубина, увеличение тимоловой пробы, уровня аминотрансфераз. Коэффициент де Ритиса 0,47.

7. Биохимический анализ крови (от 01.01.2001г.)

Показатель	Полученные данные	Норма
Общий билирубин, мкмоль\л Прямой билирубин, мкмоль\л Тимоловая проба, ед АСАТ, мккат\л АЛАТ, мккат\л α-амилаза сыворотки, ед	16,8 отрицателен 1,5 50,7 169,2 83,6	8,55 – 20,05 отрицателен 0-4 до 35,0 до 35,0 12-32

Заключение: повышение уровня аминотрансфераз, α-амилазы сыворотки. коэффициент де Ритиса 0,3

8. Биохимический анализ крови (от 01.01.2001г.)

Показатель	Полученные данные	Норма
Общий билирубин, мкмоль\л Прямой билирубин, мкмоль\л Тимоловая проба, ед АСАТ, ед АЛАТ, ед	12,4 отрицателен 1,3 1,33 2,48	8,55 – 20,05 отрицателен 0-4 0,1-0,42 0,1-0,42

Заключение: небольшое повышение уровня аминотрансфераз, коэффициент де Ритиса 0,55

9. Копрограмма (от 01.01.2001г.):

Показатель	Результат
мышечные волокна	+
неперевариваемая клетчатка	++
перевариваемая клетчатка	+
лейкоциты	3-4 в поле зрения
эритроциты	1-2-1 в поле зрения
яйца глист	не найдено

Заключение: копрограмма в пределах нормы

10. Анализ крови на антитела и антигены гепатитов (от 01.01.2001г.):

Показатель	Результат
АТ ВГА-М	+
HbS-Ag	-
АТ к HbS	-
HbE	-
АТ ВГС-М	сомнительные
АТ ВГД	-
АТ ВГЕ	-
АТ структурные к белкам ВГС	-
АТ к неструктурным белкам ВГС	-
АТ к HbE-Ag	-
АТ Hb cor	-
АТ к Hb cor M	-
АТ ВГС	-

Заключение: обнаружение антител к вирусу гепатита А подтверждает клинический диагноз.

Обоснование диагноза

Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средняя степень тяжести, ставится на основании:

1. Жалоб пациентки на момент поступления на слабость, головную боль, повышение температуры до 38°С, желтушность кожи и склер, тяжесть в правом подреберье, многократную рвоту накануне ночью.