ЗАЯВА НА ВІДКРИТТЯ СПЕЦІАЛЬНОГО ПЛАТІЖНОГО ЗАСОБУ № ___________
Будьте ласкаві заповнити цю заяву стосовно картки друкованими літерами

Додаток №1

до Договору №_____

Від ______ _______ 20___
 

 

 

Корпоративна

Зарплатна

Вкладна

Приватна

Мультивалютна

Пенсійна

Соціальна

Зручна скринька

 

Visa Electron

Visa Electron

миттєва

Visa Classic

Visa Gold

 

 

 

 

Прізвище, ім'я, по батькові

 

 

Прізвище, ім'я, по батькові (латинськими літерами)

 

 

Дата народження

Стать:

____

 

Адреса за паспортом (індекс, область, місто, вул., буд., кв., тел.)

 

 

 

Адреса фактичного проживання (індекс, область, місто, вул., буд., кв., тел.)

 

 

Громадянський паспорт (серія, номер, де, коли і ким виданий)

 

 

 

Закордонний паспорт (серія, номер, де, коли і ким виданий) (за наявності)

 

 

 

Місце роботи

 

(організаційно-правова форма підприємства, назва, телефон, посада)

 

Адреса місця роботи

 

 

(юридична/фактична)

 

Мобільний телефон, Адреса електронної пошти

 

(фактична за наявності)

 

 

ДЛЯ ВАШОЇ БЕЗПЕКИ: Для ідентифікації Вас як дійсного Держателя картки, Вам може бути задане запитання, на яке лише Ви повинні знати відповідь слово-пароль. Наприклад, це може бути дівоче прізвище Вашої матері.

Я прошу ПАТ "АКБ Банк" емітувати для мене платіжну картку. У випадку видачі мені картки зобов'язуюсь неухильно дотримуватись "Правил користування платіжною карткою" та поводитися з карткою з максимальною відповідальністю. Усі питання, пов'язані зі сплатою податків з сум, які я одержую, зобов'язуюсь вирішувати згідно з чинним законодавством. Уся повідомлена мною та додатковими заявниками інформація є дійсною, і я уповноважую Банк перевіряти цю та іншу інформацію, яка може бути потрібною, у роботодавців, за місцем проживання або у представників держави та місцевого самоврядування. Я розумію, що Банк може відхилити цю заяву без роз'яснювання причин і без вступу до переговорів. З діючими тарифами Банку ознайомлений

 

 

Підпис заявника

Дата подання заяви

 

 

В І Д М І Т К И Б А Н К У

 

Комісія за ________________________________________________________ внесена через касу Банку:

Документ №____________ від «______» _____________________ 20___ р.

Засвідчую справжність підпису Заявника, який зроблено у моїй присутності. Наведений зразок підпису прошу вважати обов'язковим при здійсненні операцій за рахунком

Підпис працівника Банку, який прийняв Заяву _____________________ / ________________________________ /

 

Рахунок відкрито

Дата

Номер