Административная процедура № 5.2.
Регистрация заключения брака
Образец | Приложение 6 к постановлению 29.06.2007 № 42 | |
Заявление принято (наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление) Запись акта о заключении брака | В отдел ЗАГС Житковичского райисполкома ________Иванова Петра Сергеевича ________ и ____Сидоровой Светланы Фёдоровны_____ (фамилия, собственное имя, отчество невесты) Регистрация заключения брака по согласованию с лицами, вступающими в брак, назначена на Регистрация заключения брака производится в торжественной/неторжественной обстановке на русском/белорусском языке (нужное подчеркнуть). | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации заключения брака
Просим произвести регистрацию заключения брака.
Подтверждаем взаимное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 19 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье. С условиями и порядком заключения брака ознакомлены. Права и обязанности как будущих супругов и родителей нам разъяснены.
О последствиях сокрытия препятствий к заключению брака мы предупреждены.
Сообщаем о себе следующие сведения:
Он | Она | ||
1 | Фамилия | Иванов | Сидорова |
2 | Собственное имя | Пётр | Светлана |
3 | Отчество | Сергеевич | Фёдоровна |
4 | Идентификационный номер | 3150581Н055РВ8 | 4200983Н099РВ8 |
5 | Дата рождения | « 15 » мая 1981 г. | « 20 » сентября 1983 г. |
6 | Место рождения | Республика (государство) Беларусь______ область (край) Гомельская____ район Житковичский_____ город (поселок, село, деревня) Рудня_________ | Республика (государство) Беларусь_______ область (край) Гомельская___ район _____ город (поселок, село, деревня) Житковичи________ |
7 | Национальность (указывается по желанию заявителей) | русский ___ (наименование документа, подтверждающего национальность) _______________________________________ (номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ) | белоруска ___ (наименование документа, подтверждающего национальность) _____________________________________ (номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ) |
8 | Гражданство | Республики Беларусь | Республики Беларусь |
9 | Где и кем работает (если не работает, указать источник существования); место учебы, курс |
- экономист |
ЧУП «АЭЛИТА» - продавец |
10 | Образование | Высшее, среднее специальное, профессио-нально-техническое, общее среднее, общее базовое, общее начальное (нужное подчеркнуть) | Высшее, среднее специальное, профессио-нально-техническое, общее среднее, общее базовое, общее начальное (нужное подчеркнуть) |
11 | Место жительства | Республика (государство) _ Беларусь____ район __ Житковичский___ Постоянно проживает с 2001 года | Республика (государство) ___ Беларусь______ район __ ________ квартира ______ тел. __2-13-94__ Постоянно проживает с 2005 года |
12 | Сведения о совм. несовершеннолетних детях | _______нет___________________________________________________________ (собственное имя, год рождения)* | |
13 | Семейное положение | В браке не состоял, вдовец, разведен (нужное подчеркнуть) решение суда Житковичского района от 01.01.2001,_вступившего (наименование и реквизиты документа, в законную силу 30.05.2009 подтверждающего прекращ. предыдущ. брака) | В браке не состояла, вдова, разведена (нужное подчеркнуть) _______________________________ (наименование и реквизиты документа, _______________________________ подтверждающего прекращение предыдущего брака) |
14 | Отношение к воинской службе | Военнообязанный, невоеннообязанный __Житковичский РВК______________ (наименование военного комиссариата) | Военнообязанная, невоеннообязанная __________________________________ (наименование военного комиссариата) |
15 | Документ, удостоверяющий личность | _____паспорт________________________ (наименование документа) серия _НВ______ № ____0091693_______ _ Житковичским РОВД_ 20.07.2006__________ (наименов. органа, выд. документ, дата выдачи) | _____паспорт_________________________ (наименование документа) серия _НВ______ № ____0101237_______ _ Житковичским РОВД_ 16.10.2008__________ (наименов. органа, выд. документ, дата выдачи) |
16 | Документ (отметка) о регистрации, разрешение на временное проживание на территории РБ (для иностр. граждан, лиц без гражданства) | _________________________________ (наименование документа) __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи, срок регистрации) | _________________________________ (наименование документа) __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи, срок регистрации) |
17 | Место жительства родителей (родителя) Документы, удостоверяющие личность одного из родителей заключения брака по месту жительства родителей) | Область (край) _____________________________________________________________________ район в городе улица ________________________________дом ________ корпус _________ квартира ________ | |
__________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) серия ________________ № __________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи |
Свидетели ,
При заключении брака просим присвоить фамилии:
супругу ________Иванов_____________ супруге ____Иванова____________________
Подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии):
_______подпись_________ | _____подпись_______________ |
(подпись жениха) | (подпись невесты) |
«__17_» ____мая________ 20 10__ г.
