УДК 617.736-005.98:616.379-008.64]:617.7-073.756.8
Прогностическая значимость оптической когерентной томографии при диабетическом макулярном отеке
Казахский НИИ глазных болезней
Ключевые слова: диабетический макулярный отек, оптическая когерентная томография (ОКТ), зрительный исход, прогнозирование.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) – метод офтальмологического неинвазивного исследования с высоким пространственным разрешением, которое широко используется для диагностики и мониторинга заболеваний сетчатки, поражающих макулярную зону. Физический принцип действия ОКТ аналогичен ультразвуковому с той лишь разницей, что в ОКТ для зондирования биоткани используется оптическое излучение ближнего инфракрасного (ИК) диапазона длин волн, а не акустические волны [1, 2].
Otani и соавторы в 1999 г. описали и выделили основные типы изменений ретинальной морфологии при диабетическом макулярном отеке: утолщение сетчатки, кистозный макулярный отек и серозная отслойка сетчатки, он также выявил умеренную негативную корреляцию между остротой зрения и толщиной сетчатки. Это исследование показало, что макулярный отек – это не просто утолщение сетчатки, а комплексное клиническое понятие с различной морфологией, которая должна быть детально описана для правильного выбора терапевтического лечения и понимания потенциальной выгоды такого лечения [3].
Именно поэтому Panozzo предложил классификацию диабетического макулярного отека согласно ОКТ по 5 основным параметрам: отек сетчатки, распространенность отека сетчатки, макулярный объем, ретинальная морфология (простое утолщение сетчатки, кистозный отек и отслойка нейроэпителия) и изменения витреоретинального интерфейса - наличие эпиретинальных тракций [4].
Kim провел исследование по зависимости остроты зрения от различных типов изменений ОКТ при макулярном отеке. Результаты исследования показали, что наибольшая средняя толщина сетчатки была у группы с тракционной отслойкой сетчатки и в группе с тракцией заднего гиалоида; увеличение толщины сетчатки значимо коррелировало с худшей остротой зрения во всех типах ретинальной морфологии; группы с кистозным отеком и наличием тракции заднего гиалоида также показали худшие зрительные результаты [5].
Shulman изучил прогностическую значимость различных факторов для функционального исхода после инъекции триамцинолона у больных с макулярным отеком различной этиологии на 57 глазах. Он показал, что эффективность инъекции была выше у больных с артифакией, чем у факичных пациентов, хотя в сроки наблюдения у факичных больных не наблюдалось формирования катаракты, также эффективность была выше в группе с кистозным макулярным отеком, чем в группе с диффузным утолщением сетчатки [6].
Brasil оценил прогностическое значение ОКТ для оценки кратковременного зрительного исхода при использовании триамцинолона в лечении диабетического макулярного отека. Данное исследование показало, что улучшение зрения было ассоциировано с такими факторами как худшие исходные показатели остроты зрения, наличие субретинальной жидкости. Наименьшее улучшение было достигнуто в отличие от предыдущего исследования в группах с кистозным отеком, а также наличием эпиретинальных мембран [7]. Однако ввиду многочисленных побочных эффектов введения триамцинолона (внутриглазная гипертензия, катаракта, атрофия сетчатки), в данный момент данное лечение для диабетического макулярного отека практически не применяется.
В 2007 г. Kim опубликовал исследование, оценивающее прогностическую значимость различных типов диабетического макулярного отека, выявленных ОКТ на зрительный результат после фокальной лазерной фотокоагуляции [8]. В данном ретроспективном исследовании 70 глаз были разделены на 4 группы согласно ретинальной архитектонике, выявленной на ОКТ: диффузное утолщение сетчатки (35,7%), кистозный отек (44,3%), серозная отслойка (5,7%) и патология витреомакулярного интерфейса (14,3%), срок наблюдения составил 6 месяцев. В группе с диффузным утолщением сетчатки была выявлена наибольшая положительная динамика ОКТ в виде уменьшения толщины сетчатки и наибольшее улучшение зрения, чем в группах с кистозным отеком и витреоретинальной тракцией. Пропорция пациентов с персистирующим макулярным отеком была больше в группах с кистозным отеком и витреоретинальной тракцией. Авторы предполагают, что разделение пациентов с диабетическим макулярным отеком на типы согласно структуральным изменениям по ОКТ позволяет прогнозировать зрительный прогноз после фокальной лазеркоагуляции. Однако на сегодняшний день фокальная лазеркоагуляция при диабетическом макулярном отеке используется реже в связи с перманентной гибелью ретинальной ткани после фотокоагуляции, появлением центральных скотом у больных, сужением поля зрения, появлением более высокоэффективных методов лечения.
Roh также оценил прогностическую значимость определения различных типов ретинальной морфологии, выделенной на ОКТ при диабетическом макулярном отеке, в функциональном исходе после интравитреальной инъекции Бевацизумаба [9]. В данном исследовании 56 глаз были разделены на 2 группы согласно ретинальной архитектонике по ОКТ: диффузный отек и кистозный отек. Период наблюдения составил в среднем 11 месяцев, повторные инъекции проводились при наличии персистирующего отека сетчатки или его увеличения более 250 микрон. В 16 глазах проводились повторные инъекции: вторая инъекция в - 25,0% в первой группе и в 21,4% - во второй; третья инъекция - в 21,4% в первой группе и в 21,4%; четвертая инъекция - в 10,7% первой и в 14,3% - второй группы. Наилучшую динамику, а именно наибольшее улучшение остроты зрения после лечения и наибольшее уменьшение толщины сетчатки продемонстрировала группа пациентов с кистозным отеком. Авторы связывают это с возможным ранним разрешением отека глиальных Мюллеровых клеток после интравитреальной инъекции бевацизумаба.
Литература
1. Hee MR, Izatt JA, Swanson EA, et al. Optical coherence tomography of the human retina. Arch Ophthalmol 1995;113: 325–32.
2. Puliafito CA, Hee MR, Lin CP, et al. Imaging of macular diseases with optical coherence tomography. Ophthalmology 1995;102:217–29.
3. Otani, T., Kishi, S., and Maruyama, Y. Patterns of diabetic macular edema with optical coherence tomography//Am. J. Ophthalmol. – 1999. –P.688–693.
4. Panozzo, G., Parolini, B., Gusson, E., et al. Diabetic macular edema: an OCT-based classification// Semin. Ophthalmol. -2004. - Vol.19, - P.13–20.
5. Kim, B. Y., Smith, S. D., and Kaiser, P. K. Optical coherence tomographic patterns of diabetic macular edema// Am. J. Ophthalmol– Vol.142. –P.405–412.
6. Shulman S, Ferencz JR, Gilady G, et al. Prognostic factors for visual acuity improvement after intravitreal triamcinolone injection// Eye–Vol. 21. –P.1067–70.
7. Brasil, O. F., Smith, S. D., Galor, A., Lowder, C. Y. et al. Predictive factors for short-term visual outcome after intravitreal triamcinolone acetonide injection for diabetic macular oedema: an optical coherence tomography study.//Br J Ophthalmol. -2007. –Vol.91. –P.761–765.
8. Kim, N. R., Kim, Y. J., Chin, H. S., and Moon, Y. S. Optical coherence tomographic patterns in diabetic macular oedema: prediction of visual outcome after focal laser photoco-agulation//Br. J. Ophthalmol. -2009. – Vol. 93. –P.901–905.
9. Roh, M., Kim, J. H., and Kwon, O. W. Features of optical coherence tomography are predictive of visual outcomes after intravitreal bevacizumab injection for diabetic macular edema// Ophthalmologica. -2010. –Vol. 224. –P.374–380.
Резюме
Прогностическая значимость оптической когерентной томографии при диабетическом макулярном отеке
В обзоре приводится литературный обзор методов прогнозирования различных методов лечения диабетического макулярного отека.
Summary
The review of the literature presents the current state of prognostic methods in diabetic macular edema.
Тұжырым
Осы мақалада диабеттік макулярды iciнуіне болжау әдістердің әдибиетік шолу көрсетілген
