Додаток 1

до пункту 7 Порядку подання та оформлення документів для призначення (перерахунку) пенсій відповідно до Закону України "Про пенсійне забезпечення осіб, звільнених з військової служби, та деяких інших осіб"

Головне управління Пенсійного фонду України в Рівненській області

ЗАЯВА

про призначення /перерахунок пенсії

Гр.

(прізвище, ім'я, по батькові)

Дата народження

тел.

Місце проживання:

Зареєстований(а) за паспортом

Фактично проживає

Паспорт:

серія

номер

ким виданий

дата видачі

Ідентифікаційний номер

Прошу призначити, перерахувати, поновити пенсію: а вислугу років, по інвалідності, в зв'язку із втратою

годувальника, перевести з одного виду на інший (непотрібне закреслити).

Пенсія з інших підстав призначалась / не призначалась.

Вид пенсії

Кількість утриманців

У теперешній час

працюю

не працюю

(непотрібне закреслити)

Пенсію прошу виплачувати

№ рахунка

в

(назва відділення ВАТ "Ощадбанк")

Мені відомо, що відповідно до діючого законодавства громадянин, який має право на різні види пенсій, може отримувати лише одну за його вибором. Про зміну місця проживання, виїзд за кордон на постійне місце проживання та інші обставини, що можуть вплинути на моє пенсійне забезпечення, забов'язуюсь своєчасно повідомити органи, що призначають та виплачують пенсію.

" ____" _____________________ 20__ року

Підпис заявника

Паспортні дані, ідентифікаційний номер і подані документи звірені.

М. П.

Головний спеціаліст

Начальник Головного управління