Заява про призначення/перерахунок пенсії

Головне управління Пенсійного фонду України в _Донецькій області______

ЗАЯВА

про призначення/перерахунок пенсії

Гр. __Савченка Олега Петровича_______________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

Дата народження __01.05.1966__________ тел. __________

Місце проживання:

|Зареєстрований(а) за паспортом |м. Донецьк-83012,вул. |

|+|

|Фактично проживає |м. Донецьк-83012,вул. |

Паспорт:

|серія |номер |ким виданий |дата видачі |

|----+----+----+-----|

| ВЕ |654513 |ОВС Ленін. УВС |28.12.1998 |

Ідентифікаційний номер __________________________________________

Прошу призначити, перерахувати, поновити пенсію: за вислугу років, по інвалідності, у зв'язку із втратою годувальника, перевести з одного виду на інший (непотрібне закреслити)

Пенсія з інших підстав призначалась/не призначалась

|Вид пенсії | у зв’язку із втратою годувальника |

|+|

|Кількість утриманців | один |

|+|

|У теперішній час | працюю | не працюю |

||

| (непотрібне закреслити) |

Пенсію прошу виплачувати

№ рахунка ________123562_________________________________________

в _________10004/0125 ТВБВ ДОУ__АТ “Ощадбанк”____________________

(назва відділення ВАТ "Ощадбанк")

Мені відомо, що відповідно до діючого законодавства громадянин, який має право на різні види пенсій, може отримувати лише одну за його вибором. Про зміну місця проживання, виїзд за кордон на постійне місце проживання та інші обставини, що можуть вплинути на моє пенсійне забезпечення, зобов'язуюсь своєчасно повідомити органи, що призначають та виплачують пенсію.

"_25__"__травня_____ 2012_ року Підпис заявника __Савченко__

Паспортні дані, ідентифікаційний номер і подані документи звірені

М. П. Спеціаліст _________________________

Начальник управління _______________

Заява, подання та інші документи

гр. _________________________________________________________

Прийнято "_____" ____________ 20 __ року і зареєстровано під № _______

Документи, яких недостатньо для призначення пенсії	Останній документ надано
найменування документу	подати до (дата)

Прийняв спеціаліст ______________/________________________

Перелік документів, доданих до заяви

N з/п	Найменування документа	Кількість сторінок	Повернуто заявнику
Дата	Підпис заявника
1
2
1
2
1
2
1

Відомості про додатково подані документи

№ з/п	Найменування документа	Кількість сторінок	Дата подання	Підписи
заявника	спеціаліста