«Хочу лечить ВИЧ и туберкулёз, но меня не хотят лечить»

« Хочу лечить ВИЧ и туберкулёз, но меня не хотят лечить»

Исследование

«Доступность лечения ВААРТ для ПИН/ЗПТ в противотуберкулезных диспансерах Украины»

Проводится ВОО «Ассоциация участников ЗПТ Украины»

при финансовой и технической поддержке AIDS Healthcare Foundation (AHF)[1].

Актуальность исследования:

1. проблемы доступности лечения АРТ в случае госпитализации в противотуберкулёзный диспансер;

2. отказ/административная выписка при лечении ВИЧ /ТБ по причине активного употребления наркотиков /участия в программе ЗПТ.

Часть первая: как лечить ВИЧ в стационаре туберкулёзного диспансера?

224 010 людей, которым впервые в жизни установили диагнозом ВИЧ в Украине за период гг.

Из них 100 132 человека (44,7%) инфицировались вследствие введения наркотических веществ инъекционным путём.

Самой серьезной ассоциированной инфекцией у ВИЧ-инфицированных и наиболее частой причиной их смерти стал туберкулез. Неблагоприятным фактором является быстрый темп роста сочетанной инфекции ВИЧ-инфекция + туберкулез (ВИЧ + ТВ). В 2012 г. туберкулез был диагностирован в 5541 больного СПИДом, это составляет 55,0% от всех случаев СПИДа, в том числе 4 264 случая легочного туберкулеза и 1277 - внелегочного.

Под наблюдением на конец 2012 г. находилосьбольных СПИДом с туберкулезом, в том числе 3386 с внелегочным[2].

Очевидно, что для предотвращения дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции и предоставления лечения людям, живущим с ВИЧ, необходимо интегрировать службы СПИДа в систему лечения туберкулёза. Потому что именно в стационарах противотуберкулёзных диспансеров пациенты находятся длительное время с ограничением внешних контактов.

На функциональном уровне[3] в Украине произошли следующие изменения:

ü Создан ГУ «Украинский центр контроля за социально опасными болезнями МОЗ Украины»[4], который признан правопреемником ГУ «Центр профилактики и борьбы со СПИДом» МЗ Украины и ГУ «Всеукраинский центр туберкулеза».

ü Законом Украины от 01.01.2001 г. утверждена Общегосударственная целевая программа противодействия заболеванию туберкулезом на годы[5] с объемом финансирования 1 ,17 тыс. грн. (67,5 % которых запланировано выделить из бюджета страны).

Цель программы - улучшение эпидемической ситуации в направлении уменьшения количества больных, снижение уровня заболеваемости и смертности туберкулезом, ко-инфекции (туберкулез / ВИЧ-инфекция), а также темпов распространения мультирезистентного туберкулеза путем реализации государственной политики.

Один из важных, с точки зрения цели программы, ожидаемых результатов выполнения программы, пункт 6: осуществление мер противодействия ТБ и ВИЧ/СПИД: в 27 регионах (100% географическое покрытие) внедрён механизм предоставления интегрированной помощи. Запланированный индикатор на начало 2013 года - открыть в пяти областях интегрированные центры. Прогноза финансирования для выполнения этой задачи нет.

Как следствие, на момент подготовки исследования (май 2013 год) в Унифицированном клиническом протоколе для лечения больных туберкулезом[6] и в Клиническом протоколе предоставления медицинской помощи больным с сочетанными заболеваниями туберкулёз и ВИЧ- инфекция[7] нет описания модели интегрированной помощи. Со слов специалиста Украинского CDC[8] 2 года назад был разработан проект приказа по ведению случая ТБ/ВИЧ, но он не был утвержден. Хотя в некоторых регионах страны на областных уровнях уже предпринимаются шаги по созданию интегрированных центров (Одесса, Николаев, Днепропетровск).

Вывод № 1: При наличии нормативно-правовых актов общего характера и клинических протоколов, нет разработанных действенных механизмов обеспечения лечения АРТ в стационарах противотуберкулёзных диспансерах.

Наличие областных практик передачи АРТ в службу лечения туберкулеза подтверждает потребность в разработке системного подхода.

Отсутствие нормативно закреплённой на государственном уровне модели интегрированной помощи для ВИЧ/ТБ/ПИН вынуждает пациентов нарушать режим лечения, рисковать своим здоровьем и часто выпрашивать возможности поехать получить АРТ, находясь в стационарах противотуберкулезных диспансеров.

Часть вторая: как сохранить приверженность к лечению ВИЧ и туберкулёза в отсутствии наркологической помощи?

В Украине уже появились первые результаты Общегосударственной программы противодействия заболеванию туберкулезом на годы.

Вместе с тем, чрезвычайно опасна ситуация, связанная с увеличением доли больных с вторичной мультирезистентностью - с 9,5% в 2007 году до 27,8% в 2011 г. и низкий уровень излечиваемости таких больных - 30,2% по сравнению с ожидаемыми по программе 75%.

Со слов врачей-фтизиатров проблема увеличения резистентных форм туберкулеза связана с перебоями в поставках препаратов в годах.

Информация с официального сайта Государственной службы Украины по социальным

заболеваниям есть информация: следует отметить, что сегодня все регионы обеспечены препаратами для лечения туберкулеза как первого, так и второго ряда. Централизованная закупка противотуберкулезных препаратов, который будет осуществлен в 2013 году, позволит сформировать их годовой запас для избегания прерывания лечения пациентов в случае непредвиденных обстоятельств, связанных с закупками[9].

В прошлом году Приказом МОЗ Украины № 000 от 01.01.2001 года утвержден Порядок ведения реестра больных туберкулезом[10], предназначенный усовершенствовать государственную систему эпидмониторинга, диспансерного наблюдения больного и эффективности его лечения. Электронный реестр будет оказывать содействие проведению мониторинга и оценке противотуберкулезных мероприятий, анализу заболеваемости, смертности, результатов лечения, объективному формированию государственной потребности в противотуберкулезных препаратах І и ІІ ряда.

Однако наличие препаратов для лечения туберкулёза ещё не означает возможность ими пользоваться.

Сегодня в большинстве противотуберкулёзных диспансерах Украины не доступна наркологическая помощь (часто и доступ к лечению ЗПТ ограничен).

«Ищем на полставки врача-нарколога. В штатном расписании согласно Приказу МОЗ № 33[11] такой единицы нет, значит надо у фтизиатров зарплаты забирать. Конечно, они не рады, что и сказывается на наркозависимых пациентах» - начальник медицинской части областного противотуберкулёзного диспансера.

При этом государство, не выполняя обязательства по созданию центров интегрированной помощи для людей с тройной проблемой ВИЧ/ТБ/наркозависимость, создаёт механизмы принудительной госпитализации.

Распоряжением Кабинета Министров Украины и ст.11 новой редакции Закона Украины "О борьбе с заболеванием туберкулезом"[12] определен механизм принудительной госпитализации. Однако он будет применяться только к больным заразными формами туберкулеза, которые нарушают противоэпидемический режим и представляют угрозу заражения других лиц. По решению суда они могут быть принудительно госпитализированы в противотуберкулезные учреждения, которые имеют соответствующие отделения (палаты) для размещения таких больных.

Согласно Основам законодательства Украины об охране здоровья Закону Украины от 01.01.2001[13] года в статье 34 (ч.3,4) закреплены обязанности пациента через право врача: «Врач имеет право отказаться от дальнейшего ведения пациента, если последний не выполняет медицинских предписаний или правил внутреннего распорядка учреждения здравоохранения, при условии, что это не угрожает жизни больного и здоровью населения».

Вывод 2: Многие ВИЧ – позитивные наркозависимые пациенты, которых выписали из стационара противотуберкулёзных диспансеров за нарушение режима, хотели лечиться.

Люди часто нарушают противоэпидемический режим по причине страха перед госпитализацией в стационар. Страх перед абстиненцией, неприкрытой стигмой со стороны медперсонала, и отсутствием минимального доступа к наркологической помощи[14].

Врачи применяют административную выписку, в результате которой человек прерывает лечение АРТ и туберкулеза, что угрожает его жизни и здоровью населения.

Необходимо информировать пациентов о праве на лечение, привлечь правозащитников с целью прекратить административные выписки пациентов в случаях нарушения режима, когда в стационаре не была предоставлена наркологическая помощь.

Крайне важно сегодня направить усилия гражданского общества в сторону адвокации создания действующих интегрированных центров для людей с тройной проблемой ВИЧ/туберкулёз/наркозависимость.

[1] http://www. aidshealth. org/eastern-europe/ukraine

[2] Бюллетень МОЗ ВИЧ-инфекция в Украине № 39

[3] Основные уровни интеграции: функциональный ( макро-уровень) принципы финансирования и стандарты помощи.

[4] http://www. ucdc. /uk/

[5] http://www. /article/170675

[6] http://dssz. /index. php/uk/normatyvno-pravovi-akty/nakazy-moz/23

[7] http://www. moz. /ua/portal/dn__276.html

[8] ГУ «Украинский центр контроля за социально опасными болезнями МОЗ Украины»[8]

[9] http://dssz. /index. php/uk/golovna/97-novyny/52

[10] http://dssz. /index. php/uk/normatyvno-pravovi-akty/nakazy-moz/102012-q-q

[11] http://www. moz. /ua/portal/dn__33n. html

[12] http://zakon4.rada.gov.ua/laws/show/2586-14

[13] http://zakon2.rada. /laws/show/2801-12/page2

[14] Определённая информация была собрана в рамках деятельности авторов исследования в проведении экспресс - оценки ситуации с доступом к лечению туберкулёза для ПИН/ЗПТ при финансовой поддержке Программы “Challenge facility for civil society” (CFCS). Финансовые средства проекта не были использованы для проведения данного исследования.