Функциональная диспепсия у подростков

Силивончик  Н. Н., Мирутко  диспепсия  у подростков // Мед. новости. – 2009. – № 6. – С. 31-34. 

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ  ДИСПЕПСИЯ У ПОДРОСТКОВ

, БелМАПО

, БГМУ

 Подростковый  возраст – время интенсивного физического (набирается 50% массы, более 20% - роста и более 50% - массы скелета взрослого), психосоциального и когнитивного развития человека и важный период жизни, так как сопряжен с выбором профессии, началом трудовой деятельности, службой в армии. Это обусловливает значительный интерес, в том числе медицинский, к проблемам подростков. Желудочно-кишечные заболевания и отдельные симптомы, и, прежде всего верхних отделов пищеварительного тракта, занимают одну из ведущих позиций в структуре патологии подростков. Характеризуя патологию гастродуоденальной зоны у подростков, специалисты единодушны во мнении, что изменения слизистой оболочки в этом возрасте отмечаются значительно реже по сравнению со взрослыми, но чаще по сравнению с детьми, а главной почвой для формирования субъективной симптоматики являются функциональные – не обусловленными структурными или биохимическими отклонениями – расстройства [9,14] .  Так, по данным C. U Rask и P. H. Thomsen (Дания, 20% школьников имеют рецидивирующие боли в животе, и в 90% случаев  боли являются функциональными и не обусловлены структурными или биохимическими отклонениями, а медикаментозное лечение дает скромный эффект [14].  Стоит оговориться, что авторы ссылаются на популяцию с низким распространением инфекции Hеlicobacter pylori, в то время как в нашем регионе распространенность инфекции очень высока [1,2,3,4]. Наиболее частым функциональным желудочно-кишечным расстройством является функциональная желудочная диспепсия. В настоящее время вопросы, относящиеся к функциональным желудочно-кишечным расстройством, – определения, механизмы, классификация, диагностические критерии, подходы к диагностике и лечению – стандартизованы и регламентируются международным соглашением - Римским-III Консенсусом (2006), который является руководством к действию для врача [6,8,15,17,19].

Римский-III Консенсус (2006)

 Стандартизация  диагностических критериев функциональным желудочно-кишечным расстройств у детей и подростков началось с 1997 г. и рекомендации экспертов в 1999 г. были включены в Римский-II Консенсус [16]. Далее с учетом результатов новых исследований рекомендации были пересмотрены и включены в Римский-III Консенсус (2006) [15]. Главной особенностью Римского-III Консенсуса – базирование классификации и критериев функциональных желудочно-кишечных расстройств на клинических симптомах, о которых могут сообщить ребенок или его родители. В результате комитет экспертов посчитал необходимым разделить их на 2 возрастные категории:

G. Функциональные расстройства: новорожденные и дети младшего возраста (до 4 лет)

Н. Функциональные расстройства: дети и подростки (от 4 до 18 лет) (представлена в табл. 1).

 Таблица 1

Н. Функциональные желудочно-кишечные расстройства:

дети  и подростки (от 4 до 18 лет)

 Н1. Рвота и аэрофагия

 Н1а. Подростковый руминационный синдром

 Н1b. Синдром циклической рвоты

 Н1с. Абдоминальная  мигрень

 Н2. Функциональные желудочно-кишечные расстройства, связанные с абдоминальной болью

 Н2а. Функциональная диспепсия

 Н2b. Синдром раздраженного кишечника

 Н2с. Абдоминальная  мигрень 

 Н2d. Детская функциональная абдоминальная боль

 Н2d. Синдром детской функциональной абдоминальной боли

 Н3. Запор и недержание кала

 Н3а. Функциональный запор

 Н3b. Недержание кала без его задержки 

 Спектр  функциональных расстройств у детей и подростков значительно уже по сравнению с таковыми взрослых.

 Комитет экспертов изменил требуемую продолжительность симптомов с 3-х (Римский-II Консенсус, 1999) до 2-х месяцев, считая, что такого срока достаточно для того, чтобы исключить острое заболевание и рассматривать его как хроническое.

Функциональная  диспепсия

 Является  наиболее распространенным функциональным расстройством желудочно-кишечного  тракта как у взрослых, так и  подростков. Комитет экспертов рекомендует определения ФД, которое можно использовать врачу в практической работе: симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления [17]. Перечень симптомов, относящихся к диспепсии, и их стандартизованное описание приведены в табл. 2.

Таблица 2

Диспептические  симптомы и их определения (дефиниции)

Симптом

Определение

Эпигастральная  боль

Эпигастрием считается  область между пупком и нижним концом грудины, сбоку отграничивающаяся среднеключичными линиями. Боль определяется как субъективное неприятное ощущение; некоторые пациенты могут ощущать боль как повреждение тканей. Другие симптомы могут быть чрезвычайно беспокоящими, но не восприниматься пациентом как боль.

Эпигастральное жжение

Эпигастрием считается  область между пупком и нижним концом грудины, сбоку отграничивающаяся среднеключичными линиями. Жжение воспринимается как неприятное субъективное ощущение жара.

Чувство полноты после еды

Неприятное  ощущение, подобное длительному ощущению нахождения пищи в желудке

Раннее  насыщение

Ощущение быстрого наполнения желудка после начала еды, непропорционально объему съеденной  пищи, в связи с чем невозможно съесть пищу до конца. Ранее использовался термин «ранняя насыщаемость», но насыщение является более корректным термином для отражения состояния исчезновения ощущения аппетита во время еды

 
 

 У больных, имеющих один или более из приведенных симптомов (чувство полноты после еды, быстрая насыщаемость, эпигастральная боль или жжение) определяется желудочная диспепсия.

 В табл. 3 приведены диагностические  критерии функциональной диспепсии у детей и подростков (Римский-III Консенсус, 2006) [15].

 Таблица 3

Н2а. Диагностические  критерии функциональной диспепсии

Должны включать все из следующих:

Персистирующая или рецидивирующая боль или дискомфорт в центре верхней части живота (выше пупка) Отсутствует связь с дефекацией или ассоциация с изменением частоты или формы стула (т. е. не синдром раздраженного кишечника) Отсутствуют признаки воспалительных, анатомических, метаболических или неопластических процессов, объясняющих субъективные симптомы 

Соответствие  критериям должно соблюдаться, по меньшей мере, в течение 1 недели на протяжении  не менее 2 месяцев до установления диагноза

 Эксперты  исключили субтипы функциональной диспепсии, которые имели место в Римском-II Консенсусе (язвенноподобная, дисмоторная и неспецифическая диспепсии), и не включили субтипы, которые содержатся  в Римском-III Консенсусе для взрослых (постпрандиальный дистресс-синдром, синдром абдоминальной боли) [16,17]. Обоснованием отсутствия выделения субтипов является невозможность для юных пациентов детализовать свои жалобы: пациенты  и их родители затрудняются в разграничении болей и чувства дискомфорта, при том не доказано, что дисмоторный тип диспепсии обусловлен нарушениями моторики.   

Механизмы функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта

 С каждым годом увеличивается число  исследований, посвященных функциональным заболеваниям. Основное внимание уделяется генетической предрасположенности, психосоциальным факторам, нарушениям моторики, висцеральной гиперсенситивности, а также воспалению, микрофлоре [13,15,17].

Генетическая  предрасположенность. Установлен ряд генетических факторов, которые наряду с внешними различными путями могут предрасполагать к развитию функциональных расстройств. Так, показана роль генетического полиморфизма ферментов обратного захвата серотонина, g-протеина, воздействующего на центральную нервную систему (ЦНС) и местную нервную регуляцию, a-адренорецепторов.

Семья в раннем детстве. Влияние семьи не только генетическое – ребенок, привыкший с раннего детства к разговорам больных функциональными расстройствами взрослых, склонен уделять большое внимание своим ощущениям.

Психосоциальные факторы. Определяют поведение больного и в конечном итоге клинические особенности. Существуют три основных направления воздействия психосоциальных факторов: психологический стресс обостряет проявления заболевания или вызывает появление симптомов у ранее здоровых людей, во-вторых, психосоциальные факторы изменяют поведение пациента, что проявляется повышенной обращаемостью за медицинской помощью, в-третьих, хроническая патология, длительные неприятные ощущения снижают работоспособность и качество жизни, усложняют межличностные отношения.

Нарушения моторики. Пациенты с функциональными расстройствами имеют более выраженные по сравнению со здоровыми изменениями желудочно-кишечного тракта в ответ на стресс. Такие ответные моторные нарушения проявляются желудочно-кишечными симптомами.

Висцеральная  гиперсенситивность.  Больные имеют низкий порог болевой чувствительности. Висцеральная гиперсенситивность может постепенно нарастать, обсуждаются различные механизмы (местные, центральные), которые могут быть ответственными за это явление.

Воспаление. Бактериальная микрофлора. Высказываются предположения о роли возможной роли этих факторов, которые требуют дальнейшего изучения. Роль инфекции Helicobacter pylori при функциональной диспепсии является спорной, но последние мета-анализы доказывают незначительное улучшение после эрадикации у инфицированных больных. Не установлено определенных нарушений моторной или сенсорной функций желудочно-кишечного тракта у  инфицированных пациентов.

Особенности механизмов функциональной желудочной диспепсии у детей. Описан целый ряд механизмов, которые могут быть ответственными за  развитие функциональной желудочной диспепсии: нарушение миоэлектрической активности желудка, удлинение желудочной эвакуации, нарушение антродуоденальной моторики, сниженный ответ объема желудка на пищу. Быстрая желудочная эвакуация ассоциируется с медленным кишечным транзитом.  

Диагностика

 Комитет экспертов исключил обязательное использование  верхней гастроинтестинальной эндоскопии, мотивируя это решение редкостью у подростков по сравнению со взрослыми изменений слизистой оболочки гастродуоденальной [15]. Вместе с тем эксперты считают эндоскопию оправданной при наличии дисфагии у пациентов, у которых симптомы персистируют на фоне приема антисекреторных препаратов (это обстоятельство обсуждается в контексте гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), рецидивируют после их отмены или в случаях необходимости уточнения диагноза Helicobacter pylori-ассоциированного заболевания. Кроме того, эксперты рекомендуют обращать внимание на наличие ряда симптомов у детей и подростков, которые могут наблюдаться на фоне желудочных симптомов и требуют исключения другой патологии (табл. 4).

Таблица 4

Симптомы  тревоги при функциональных гастроинтестинальных расстройствах у детей и подростков

      Персистирующие  боли в правом верхнем или нижнем квадрантах живота Дисфагия Персистирующая рвота Гастроинтестинальные потери крови Ночная диарея Семейный анамнез по воспалительным заболеваниям кишечника, целиакии или пептической язве Боли, которые будят во время сна Артриты Перианальные заболевания Потеря массы тела Замедленный рост Задержка пубертатного периода Необъяснимое повышение температуры

 В нашей стране приходится принимать во внимание а) широкую распространенность инфекции Helicobacter pylori и б) отсутствие возможности неинвазивной ее диагностики, так что эндоскопическое исследование при желудочных симптомах у подростков являются рутинным диагностическим мероприятием (табл. 4).

Таблица 4 

Показания к проведению эндоскопического исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей и подростков

ПЕРВИЧНО: *Рецидивирующие боли в верхней половине живота неясного генеза, умеренной интенсивности и беспокоящие пациента более 3-х месяцев *Рецидивирующие проявления в виде  тошноты, отрыжки, изжоги,   беспокоящие более 3-х месяцев Четкая связь возникновения абдоминальных болей со временем приема пищи (особенно при голодных и /или ночных болях), возникновение повторных болей в животе после погрешностей в диете (острая, жареная и т. п. пища). Признаки кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ): анемия, рвота кофейной гущей или большим количеством свежей крови, дегтеобразный стул. Подозрение на инородное тело ВОПТ. ПОВТОРНО: 2.1. Контроль эрозивно-язвенных поражений ВОПТ через 4-6 недель после  окончания терапии, далее – через 6 мес. и в последующем – 1 раз в год или при рецидиве клинических проявлений. Динамическое наблюдение при гистологически подтвержденном гастрите:
    после проведения курса антихеликобактерной терапии через 1-6 мес. после его окончания;.
    при выраженных, часто рецидивирующих или атипичных клинических проявлениях – по показаниям; при  рецидиве болевого синдрома 2-4 раза в год, а также подтвержденных атрофии и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка, пищеводе Баррета – 1 раз в год; при отсутствии рецидивирующих болей в животе  и отсутствии инфицирования Нelicobacter pylori – 1 раз в 2 года; при переводе во взрослую поликлинику (если не выполнялось в течение последнего года).

2.3. Контроль состояния различных изменений:

    полипы (если не удалены по каким-либо причинам) – не раже 1 раза в 6 месяцев. варикозно расширенные вены пищевода, желудка  - 1 раз в 6 месяцев. дивертикулы  - 1 раз в год.

2.4. Контроль после оперативных вмешательств на ВОПТ – по назначению хирурга.

Примечания

*- под термином “рецидивирующие” подразумевается частота возникновения жалоб 2-3 раза в неделю.

*- возможно более раннее проведение ФЭГДС при наличии:

-- периодически повторяющейся рвоты,

--  ежедневных  жалоб,

--  наличие в анамнезе  четких периодов  обострения и ремиссии,

-- наследственной отягощенности по язве, эрозиям, раку желудка.

 Оценка  визуальной эндоскопической картины  по существующим в настоящее время правилам должна проводиться с использованием установленной в дигестивной эндоскопии терминологии [5]. Однако пока на практике все еще часто диспептические жалобы пациентов и визуальные эндоскопические характеристики (эритематозная или гипертрофическая гастропатия) трактуются как хронический гастрит. Между тем приходится напоминать, что хронический гастрит - понятие исключительно морфологическое. Установление диагноза «поверхностный» или любой другой «гастрит» автоматически зачисляет подростка в группу пациентов, которые в процессе наблюдения подвергаются повторным эндоскопическим и другим исследованиям, госпитализируются в стационары. Вместе с тем известно, что гиперемия слизистой – состояние неточно обозначенное, а исследованиями установлено, что морфологические характеристики слизистой оболочки желудка при эритематозной гастропатии и визуальной нормальной картине у подростков обоего пола с клиническими симптомами желудочной диспепсии достоверно не различаются, за исключением более частого наличия мононуклеарной инфильтрации в теле и антральном отделе желудка. У 87,2% подростков при наличии клинических симптомов желудочной диспепсии и эндоскопической картиной эритематозной гастропатии выявляются морфологические признаки хронического гастрита, в большинстве случаев слабые или умеренные, без атрофии. Частота контаминации желудка Helicobacter pylori  при наличии гастроэнтерологической симптоматики составляет у детей по данным , (2004) – до 52% [2,4]. Таким образом, значительную долю в патологии желудка у подростков составляет хронический гастрит с минимальными изменения слизистой оболочки и функциональная желудочная диспепсия.

Лечение

 В процессе лечения следует стремиться достичь улучшения состояния больного и уменьшить проявления симптомов. Рекомендации Консенсуса направлены на установление контакта с больным и его родителями и грамотное их информирование о результатах обследования, характере заболевания и прогнозе. Подбадривание и объяснение пациенту сути его заболевания является первым шагом лечения и для многих случаев может быть достаточным. Пациенту следует объяснить, что ФЖКР является заболеванием, чрезмерно реагирующим на всевозможные изменения пищи, гормональный профиль, лекарства и стрессовые воздействия. Боль возникает вследствие спазма или растяжения кишки, которая является излишне чувствительной. Нарушение моторной функции кишки приводит не только к боли, но и к ряду других симптомов: тошнота, рвота, диарея. Врач должен подчеркнуть, что как физиологические, так и психологические факторы способствуют возникновению беспокоящих пациента симптомов.

 Врач  должен устранить озабоченность  и беспокойство пациента и вселить уверенность в результате лечения и благоприятном прогнозе заболевания. Следует учитывать, что если врач это делает поспешно, после поверхностного опроса и осмотра, без получения результатов различных исследований, пациент может не принять рекомендации.

Диетические рекомендации не носят строго характера и должно оставаться в рамках обычного здорового питания. Необоснованно строгие запреты эффекта не дают и могут произвести противоположный эффект. Пищу, которая вызывает боли и неприятные ощущения (например, сладости, кофе, специи, жирная пища, алкоголь), а также лекарства с аналогичным эффектом следует «вычислить» и по возможности устранить. Следует заметить, что многие подростки питаются неправильно, так что в каждом случае этот вопрос следует уточнять - организация питания  может стать главным лечебным фактором. Пациента необходимо проконсультировать относительно негативных последствий употребления алкоголя и курения.

Фармакотерапия  основывается на применении антисекреторных средств (блокаторы Н2-гистаминорецепторов, ингибиторы протонной помпы), антацидов и прокинетиков [6,15]. Препараты выбираются по ведущему симптому. Следует отметить, что у пациентов высок эффект плацебо; при этом не во всех случаях можно получить хорошим результат  лечения эффективными в других случаях (например, при язве двенадцатиперстной кишки) препаратами.

 Снижение кислотопродукции является надежной первой линией лечения. В Кохрейновском (Cochrane) мета-анализе установлена значительная эффективность антагонистов Н2-гистаминорецепторво в сравнении с плацебо, при этом число больных, которым необходимо провести лечение для получения полного конечного результата у одного пациента (number needed to treat – NNT), равнялось 8 [12]. Мета-анализ контролируемых рандомизированных исследований лечения ингибиторами протонной помпы при функциональной диспепсии выявил преимущество этой группы препаратов над плацебо при лечении, а NNT составило 7 [11]. Таким образом, эффективность блокаторов Н2-гистаминорецепторов и ингибиторов протонной помпы при функциональной диспепсии существенно не различается, и в силу характера патологии предпочтение следует отдавать блокаторам Н2-гистаминорецепторов в стандартных терапевтических дозах (ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в сутки). Продолжительность антисекреторной терапии обычно составляет 4 недели, после чего препарат в половинной дозе принимается 2-4 недели. Курсы лечения могут удлиняться или повторяться по мере необходимости, сочетаться с антацидами. Так, в лечении функциональной диспепсии у взрослых и подростков накоплен большой опыт применения препарата фамотидин (Квамател по 20 мг 1 или 2 раза в сутки или 40 мг 1 раз в сутки)

 Прокинетики представлены двумя группами – специфическими антагонистами D2-допаминовых рецепторов (центральных – метоклопрамид, периферических – домперидон) и ангонистом 5-НТ4-серотониновых рецепторов (мосаприд). Прокинетики в части исследований показали эффективность при функциональной диспепсии в сравнении с плацебо. Курсы лечения прокинетиками обычно длятся 4 недели [3].

 Антисекреторная терапия является терапией выбора у  пациентов с преобладающим симптомом эпигастральной боли. Эффект антисекреторных препаратов не выражен у пациентов с симптомами, зависящими от приема пищи (чувство переполнения и раннего насыщения) – в таких случаях предпочтение отдается прокинетикам.

 При функциональной диспепсии может  проводиться эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori с целью устранения или уменьшения клинических симптомов. В соглашении Маастрихт III отмечается, что эрадикация Helicobacter pylori при функциональной диспепсии дает скромный, достоверно положительный эффект, и эрадикационная терапия рекомендована в качестве подходящего выбора [10]. По данным Кохрейновского мета-анализа установлено, что после эрадикации уменьшение объединенного относительного риска симптоматики функциональной диспепсии составляет 8% в сравнении с плацебо при наблюдении в течение 12 месяцев, но показатель NNT составил лишь 17 [18]. Положительный эффект эрадикационной терапии получили в ходе недавнего рандомизированного исследования de Artaza Varasa T. et al. (2008) [6].  Исследователи считают, что с учетом возможности эрадикация вызвать устойчивую ремиссию у небольшой части больных, перед ее проведением следует обсудить с пациентом пользу и риск проведения такого лечения. 

Литература

, Пиманов  результаты эрадикационной терапии // Альманах Гастроэнтерология 2004. – Сб. рец. стат. и тез. к респ. семинару «Достижения  гастроэнтерологии – в практику, 25-26 февраля 2004 г. – Мн.: , 2004. - С. 82-88. Мараховский у взрослых и детей состояния сл



Подпишитесь на рассылку:

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.