Додаток 1

до п. 1 Порядку подання та оформлення

документів для призначення (перерахунку)

пенсій відповідно до Закону України

“Про пенсійне забезпечення осіб, звільнених з

військової служби, та деяких інших осіб”

в Запорізькій області

ЗАЯВА

про призначення / перерахунок пенсії

Гр._______Іванов Іван Іванович___________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові)

Дата народження __01.02.1957___________ тел. _____________________

Адреса:

Зареєстрований (а) за паспортом

м. Запоріжжя, пр. Леніна, 170, кв. 24

Фактично проживає

м. Запоріжжя, пр. Леніна, 170, кв. 24

Паспорт:

серія

номер

ким виданий

дата видачі

АА

172854

Заводським РВ УМВС в Запорізькій області

12.04.1996 р.

Ідентифікаційний код ___________________________________________________

Згідно Закону України “ Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту” визнаний

Інвалідом війни ____ групи, учасником війни, учасником бойових дій, членом сім’ї загиблого (непотрібне закреслити). Посвідчення серія ___Б_______ № ____11111___________ дата видачі __28.05.1996________________

Прошу призначити, перерахувати, поновити пенсію: за вислугу років, по інвалідності, у зв’язку із втратою годувальника, перевести з одного виду на інший (непотрібне закреслити)

Пенсія з інших підстав чи відомств призначалась / не призначалась

Вид пенсії

за вислугу років

Кількість утриманців

один

У теперішній час

працюю

не працюю

(непотрібне закреслити)

№ рахунка ____45621_______ в ____Орджонікідзевському відділені № 000________________

(назва відділення Ощадбанку)

Мені відомо, що відповідно до діючого законодавства громадянин, який має право на різні види пенсій, може отримувати лише одну за його вибором. Про зміну місця проживання, виїзд за кордон на постійне місце проживання та інші обставини, що можуть вплинути на моє пенсійне забезпечення, зобов’язуюсь своєчасно повідомити органи, що призначають та виплачують пенсію.

“____” ________________ 20__ року Підпис заявника _________________

Паспортні дані, ідентифікаційний код і подані документи звірені

спеціаліст ________________________________

Начальник управління ______________________________