Код форми за ЗКУД

Код закладу за ЗКПО

Міністерство охорони здоров’я України

Найменування закладу

ФОРМА №

1

3

6

/

о

Затверджена наказом МОЗ України

2

9.

1

2.

2

0

0

0

р.

№

3

6

9

ДОВІДКА

на випадок травматизму на транспорті

Видана гр. _____________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

Дата народження

(число, місяць, рік)

Домашня адреса ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________в тому, що він (вона) дійсно

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

М. П Лікуючий лікар ______________________________

лікувального (підпис)

закладу Зав. віддленням ______________________________

(підпис)
ІНСТРУКЦІЯ

щодо складання облікової форми № 000/о

"Довідка на випадок травматизму на транспорті"

Заповнюється лікуючим лікарем лікувально-профілактичного закладу по запиту страхових організацій (компаній) на підставі даних запису із первинної медичної документації: "Медичної карти амбулаторного хворого" ф.025/о або "Медичної карти стаціонарного хворого" ф.003/о

Довідка засвідчується лікуючим лікарем, завідуючим відділенням, затверджується керівником лікувально-профілактичного закладу, а в його відсутності його заступниками; скріплюється печаткою лікувально-профілактичного закладу.

Довідка видається на руки потерпілому після пред'явлення ним документа (паспорта), що засвідчує дану особу.