Запит

до Департаменту інформаційно-аналітичного забезпечення МВС України

на отримання відомостей про відсутність або наявність судимості

 

 

Прізвище (укр.)

Фамилия (рус.)

 

Ім'я (укр.)

Имя (рус.)

 

По-батькові (укр.)

Отчество (рус.)

 

 
Якщо змінювались прізвище, ім’я та по-батькові – вказати попередні:

 

(укр.)

(рус.)

(укр.)

(рус.)

 

Дата народження

 

(число, місяць, рік)

 

Місце народження

 

(населений пункт, район, область, країна)

 

Громадянство

 

(країна)

 

Контактний телефон

 

 

До запиту додається копія документа

 

(паспорт, свідоцтво про народження, довідка)

 

 

Мета запиту:

1. Здійснення усиновлення, встановлення опіки (піклування),

створення прийомної сім’ї або дитячого будинку сімейного типу.

 

2. Інша

 

 

 

Я поінформований про те, що відомості отримаю _________________ 2013 року,

у разі необхідності уточнення інформації _______________ 2013 року.

 

«­­­­­­­_____»

20

року.

 

(підпис)

(Прізвище та ініціали)

 

 

Відмітка про отримання інформації.

 

 

Відомості отримав:

 

(дата)

(підпис)

(Прізвище та ініціали)