Формирование прямого тонкокишечного анастомоза вблизи слепой кишки

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Л. С. СЕРОВА

ФОРМИРОВАНИЕ ПРЯМОГО

ТОНКОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

ВБЛИЗИ СЛЕПОЙ КИШКИ

Учебное пособие

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1994

ВВЕДЕНИЕ

Илеоцекальный угол является важным узловым пунктом желудочно-кишечного тракта, главная особенность которого заключается в переходе тонкой кишки в толстую. Функцио­нальное значение илеоцекального отдела состоит: в рефлек­торном влиянии на моторную деятельность желудочно-кишеч­ного тракта, создании благоприятных условий для всасыва­ния в тонкой кишке, регулирует порционное поступление хи­муса в толстую кишку. Выключение илеоцекальной зоны из процесса пищеварения ведет к значительным нарушениям функции кишечника и изменению различного вида обменов. Многие авторы указывают на /изменения моторной функции желудочно-кишечного тракта, а именно возникают поносы, которые ведут к истощению и нарушению обмена веществ (, 1956; , 1973; с со-авт., 1980, и др.)> кроме этого, возникает синдром «слепого мешка».

При резекции подвздошной кишки хирурги в ряде случаев вынуждены пересекать ее непосредственно в области илеоце­кального угла. В тех случаях, когда у слепой кишки остается отрезок подвздошной кишки менее 10 см, возникает нелегкий вопрос о восстановлении непрерывности желудочно-кишечно­го тракта. Согласно принятому правилу, приводящий отдел пересекается на расстоянии 40 см от границы некроза, а от­водящий— 20 см. При этом одни авторы предпочитают за­глушать короткий терминальный отрезок подвздошной кишки и формировать илеотрансверзоанастомоз, выключая тем са­мым всю правую половину толстой кишки из пассажа химуса ( с соавт., 1984; , Антонюк СМ, 1985). Другие, напротив, создают прямое тонкокишечное со­устье, сохраняя функцию баугиниевой заслонки (Карло­ва А. В., 1962; , с соавт., 1970).

В широкой хирургической практике, да и в литературе, господствует мнение о недостаточном кровоснабжении терми­нального отдела подвздошной кишки, что может явиться при­чиной несостоятельности швов анастомоза (Волох Ю А, 1960; , 1960).

Среди методов определения адекватности кровоснабжения в тонкой кишке во время операции наиболее информативной является ангиотензометрия (определение артериального дав­ления в сосудах стенки кишки). В артериях стенки подвздош­ной кишки артериальное давление 40 мм рт. ст. считается до­статочным для обеспечения ее жизнеспособности и. при этом несостоятельность швов анастомоза маловероятна (Си­гал М. 3., 1977). Этот метод используется в нашей клинике для определения уровня пересечения кишки, что особенно важно при обширной ее резекции (, Зуба­рев П. ,Н., 1982).

В отношении непосредственных и отдаленных результатов после резекции кишки с созданием прямого энтероэнтероана-стомоза и илеотрановерзоанастомоза в литературе данные немногочисленны. Как показали исследования ряда авторов, вид наложенного анастомоза играет важную роль в нормали­зации пищеварения после обширной резекции тонкой кишки (, , 1970; с соавт., 1982).

Послеоперационные осложнения и летальность зависят, главным образом, от степени тяжести заболевания, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний. Так, подан­ным (1981), из 820 больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, осложнения воз­никли у ,4%). Автор отмечает, что наиболее высокая частота осложнений у больных после резекции кишки, и они часто бывают связаны с ошибочным определением жиз­неспособности кишки и несостоятельностью вследствие этого швов анастомоза.

В клинике усовершенствования врачей совместно с кафед­рой нормальной анатомии проведено анатомо-клиническое исследование по изучению кровоснабжения терминального отдела подвздошной кишки и возможности создания прямого тонкокишечного анастомоза вблизи слепой кишки, а также выяснения непосредственных и отдаленных результатов этого вмешательства и операции с выключением правой половины ободочной кишки.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ОТДЕЛА

Илеоцекальная область представляет собой важный отдел желудочно-кишечного тракта, главной особенностью которо­го является педеход тонкой кишки в толстую. Поступление химуса в толстую кишку происходит ритмически и регули­руется баугиниевой заслонкой, которая имеет рефлекторную связь с пилорическим жомом. Раскрытие пилорического жо­ма влечет за собой одновременное расслабление и илеоце-кального клапана. Таким образом, главная роль илеоцекаль-ной заслонки заключается в рефлекторном влиянии на мо­торную деятельность кишечника, создании благоприятных ус­ловий для всасывания в тонкой кишке, а также в регуляции порционного поступления химуса в толстую кишку.

Подвздошная кишка играет определенную роль в обмене веществ. Известна ее роль в липидном обмене, всасывании витаминов группы В, желчных кислот, в патогенезе образо­вания желчных камней (Berndt G., 1969).

Разные люди неодинаково переносят резекцию тонкой кишки. Одни вполне удовлетворительно приспосабливаются даже после обширной резекции тонкой кишки, в то время как у других после небольших по объему резекций наблюдаются резкие нарушения, которые усугубляются в случаях выклю­чения из процесса пищеварения илеоцекальной области с баугиниевой заслонкой.

Особенности артериального кровоснабжения терминального отдела

подвздошной кишки

Кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется через подвздошно-ободочную артерию, которая отходит от верхней брыжеечной артерии вниз и вправо к слепой кишке. Основной ствол подвздошно-ободочной артерии переходит в подвздошную ветвь, питающую терминальный участок под­вздошной кишки и образующую анастомотическую дугу с ко­нечной ветвью верхней брыжеечной артерии. В литературе она известна под названием a. ileoterminalis. По данным (1973), a. ileoterminalis представляет собой дугу 1-го порядка, является постоянной ветвью и отходит од­ним стволом, реже — двумя.

Нами проведено исследование артериального кровоснаб­жения терминального отдела подвздошной кишки, включая экстраорганное, интраорганное и гемоциркуляторное русла конечного отрезка подвздошной кишки. В результате иссле­дования были выделены 3 основных варианта архитектоники артериальных сосудов терминального отдела подвздошной кишки. При первом варианте прямые сосуды отходят к стен­ке кишки от анастомотической дуги между конечными вет­вями (a. ileocolica) и a. mesenterica sup. (рис. 1). Для вто-

рого характерно более сложное строение с образованием ар­кад (рис. 2). При третьем варианте кровоснабжение терми­нального отдела подвздошной кишки сходно с кровоснабже­нием проксимальных ее отделов (рис. 3).

То обстоятельство, что конечный отрезок подвздошной кишки получает кровоснабжение только из аркадного ана­стомоза, служило основанием считать, что кровоснабжение

этого участка является недостаточным. Этим, в частности, объясняют возможность некроза самого конечного отрезка подвздошной кишки при ее резекции, завершаемой прямым тонкокишечным соустьем. Однако исследования -гяло и (1966) показали, что анастомотическая дуга между конечными ветвями a. ileocolica и a. mesenterica superior является мощной артериальной магистралью, спо­собной даже при выключении a. ileocolica обеспечить крово­снабжение слепой кишки.

Как показало исследование внутриорганных сосудов, кро­воснабжение в терминальном и среднем отделах подвздош­ной кишки осуществляется однотипно. От артериальных ар­кад, образованных в брыжейке тонкой кишки экстраорганны­ми артериями 4-го и 5-го порядков, к стенке кишки отходят артерии длиною 5—7 мм. В области ее брыжеечного края они дихотомически делятся и образуют многочисленные анасто-

мозы. Дочерние артерии охватывают стенку кишки с проти­воположной стороны и своими многочисленными разветвле­ниями анастомозируют на свободном крае кишечной трубки. При исследовании гемомикроциркуляторного русла терми­нального и среднего отделов подвздошной кишки установле­но, что каждая оболочка стенки кишки имеет свои особенно­сти архитектоники внутриорганных сосудов и, следовательно, микроциркуляторного русла. При сравнении сосудистого ри­сунка микроциркуляторного русла в среднем и терминальном отделах подвздошной кишки существенных различий не уста­новлено.

Таким образом, проведенные исследования выявили раз­личную архитектонику внеорганных артерий терминального отдела подвздошной кишки, однако строение внутриорганно-го и гемоциркуляторного русла среднего и терминального от­делов подвздошной кишки однотипно, что свидетельствует об одинаковом кровоснабжении этих отделов подвздошной кишки.

Определение адекватности кровоснабжения тонкой кишки во время операции

При резекции тонкой кишки по поводу ее некроза для снижения риска несостоятельности швов анастомоза принято отступать от зоны некроза 40 см в проксимальном и 20 см в дистальном направлениях. Этим правилом можно восполь­зоваться только в том случае, если имеется большой запас здоровой кишки по обеим сторонам от некротизироваиного участка. В наших же исследованиях речь идет о некрозе под­вздошной кишки в непосредственной близости от слепой киш­ки, следовательно, в таких случаях не всегда имеется воз-можность'Отступить от зоны некроза в дистальном направле­нии на принятое расстояние. Но, если мы ставим вопрос о сохранении функции баугиниевой заслонки в таких условия-ях, необходимо знать состояние кровоснабжения дистального участка подвздошной кишки. С этой целью мы используем метод анлиотензометрии. Если граница некроза кишки распо­ложена на расстоянии 20 см и менее от слепой, то определя­ем артериальное давление на расстоянии, наиболее близком к стенке слепой кишки. При АД 40 мм рт. ст. и более крово­снабжение считается адекватным. Ангиотензометрия приме­нена нами у 31 больного. При этом установлено, что у всех давление в артериях приводящего отдела подвздошной киш­ки колебалось в пределах 80—60 мм рт. ст., а в артериях от­водящего отдела — 40—60 мм рт. ст. Таким образом, во всех наблюдениях показатели ангиотензометрии свидетельствова­ли о достаточном кровоснабжении подвздошной кишки в пре­делах ее диетальных 10 см.

При резекции кишки слизистая оболочка макроскопически не была изменена, но при гистологическом исследовании края дистального конца подвздошной кишки обнаружены воспали­тельная нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки, стаз и агрегация форменных элементов крови в венах и ар­териях подслизистого слоя и очаги кровоизлияния в субсе­розном слое.

Важным условием исследования было то, что вначале на­шей работы мы производили резекцию подвздошной кишки с наложением прямого анастомоза в непосредственной близо­сти от слепой кишки независимо от показателей ангиотензо­метрии, ориентируясь на наши анатомические исследования.

9Убедившись в относительной безопасности такой хирургиче­ской тактики, мы в последующем почти полностью отказа­лись от ангиотензометрии и прибегаем к ней в отдельных случаях сомнительного кровоснабжения терминального отде­ла подвздошной кишки.

ВЫКЛЮЧЕНИЕ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО УГЛА

И ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ

ИЗ ПРОЦЕССА ПИЩЕВАРЕНИЯ

При создании илеотрансверзоанастомоза и выключении из пассажа кишечного содержимого слепой кишки' с илеоцекаль-ным клапаном и восходящего отдела ободочной кишки воз­никает синдром «слепого мешка». Клинически это состояние проявляется неустойчивым стулом, чаще поносами, болями в правой половине живота. Эти симптомы связаны с отсутст­вием регулирующей функции баугиниевой заслонки, а также с забросом и скоплением кишечного содержимого в слепой и восходящей части ободочной кишки. У этих больных имеет­ся рефлюкс-энтерит как причина тяжелых энтеритов и энте­роколитов. Кроме того, синдром «слепого мешка» ведет к ря­ду осложнений: стазу кишечного содержимого, образованию каловых камней, всасыванию продуктов распада, анемии, изъязвлению и развитию некротических язв, которые могут перфорировать и привести к летальному исходу.

Резекция тонкой кишки с последующим наложением илео­трансверзоанастомоза выполнена у 14 больных. Характер заболевания, по поводу которого производилось хирургиче­ское вмешательство, и его непосредственные исходы приве­дены в табл. 1.

Как видно из приведенных данных, резекция тонкой киш­ки с последующим наложением илеотрансверзоанастомоза выполнена нами у 14 больных. Возраст пациентов — от 21 го­да до 80 лет. Всем больным резекция тонкой кишки произ­водилась в пределах здоровых тканей, во всех случаях остав­шаяся часть терминального отдела подвздошной кишки была менее 10 см. Она заглушалась, после чего формировался илеотрансверзоанастомоз.

Известно, что состояние больных и их выживаемость при острой кишечной непроходимости зависят не только от вида

кишечного анастомоза, но и от объема резекции, наличия и тяжести перитонита. Из 14 больных перитонит отсутствовал у 4, у 7 он был в реактивной и у 3 в токсической фазе. Объем резекции кишии у 3 больных не превышал 100 см, у 11 —со­ставил 100 — 350 см. Осложнения раннего послеоперацион­ного периода представлены в табл. 2 и разделены на две группы: связанные непосредственно с операцией (первая группа) и обусловленные сопутствующими заболеваниями (вторая группа).

Как видно из приведенных данных, из 14 оперированных несостоятельность швов илеотрансверзоанастомоза наблюда­лась у двоих. Если еще учесть больного, у которого сформи­ровался кишечный свищ,'в происхождении которого нельзя исключить неблагополучие со стороны анастомоза, то можно говорить о трех случаях несостоятельности илеотрансверзо­анастомоза. Данное осложнение привлекает особое внимание потому, что причина его возникновения не связана с недоста­точностью кровоснабжения стенки анастомозированных ки­шок. Сама идея такой операции заключается в том, что меж­кишечное соустье формируется в зоне наилучшего кровоснаб­жения. Именно поэтому сторонники илеотрансверзоанастомо­за с выключением правой половины толстой кишки убежде­ны в большей безопасности данного вмешательства по срав­нению с тонкокишечным соустьем вблизи слепой кишки. Тем не менее, как мы видим, в наших наблюдениях несостоятель­ность швов илеотрансверзоанастомоза возникла почти у каж­дого пятого больного. Следовательно, несостоятельность швов анастомоза возникает не только вследствие недостаточного кровоснабжения кишки, но и по ряду других причин, среди которых видное место занимают сопутствующий перитонит и техника выполнения операции.

Неблагоприятное течение послеоперационного периода у таких больных связано с поносами. Приводим одно наблюде­ние.

Больная 33 лет, поступила 06.05.1985 г. с диагнозом острый аппенди­цит. На операции установлены правосторонняя внематочная беременность и флегмона подвздошной кишки. Произведены удаление правой маточной трубы и резекция 100 см подвздошной кишки, наложен илеотрансверзо-анастомоз. В послеоперационном периоде на 2-е сутки у больной возник частый жидкий стул до 10—15 раз в сутки. Состояние оставалось тяже­лым в связи с обезвоживанием. Проводили инфузионную терапию, на­правленную на коррекцию водно-электролитного баланса. С течением времени состояние улучшилось, но частый жидкий стул оставался без тен­денции к нормализации. После выписки из клиники больную продолжали беспокоить боли в животе и частый жидкий стул, что привело к потере трудоспособности. Через 10 месяцев больная повторно оперирована: сфор­мирован прямой энтероэнтероанастомоз в 1,5—2 см от слепой кишки, вос­становлен пассаж химуса через правую половину толстой кишки. В тече­ние первых недель частота стула сократилась до 5—6 раз в день, а через 6 месяцев стул нормализовался, прибавила в массе на 4 кг, восстанови­лась трудоспособность.

Из 14 больных в раннем послеоперационном периоде умерли 7. Только в одном случае летальный исход был свя­зан с осложнением хирургического вмешательства— несо­стоятельностью швов илеотрансверзоанастомоза. Один боль­ной умер ют прогрессирующего перитонита. Остальные 5 боль­ных умерли от прогрессирования и осложнений сопутствую­щих заболеваний: хронической почечной недостаточности (2), сердечной недостаточности (1) и эмболии легочной артерии (1).

При оценке отдаленных результатов из 7 выписавшихся больных хорошего результата не получено ни у одного. Удов­летворительный результат отмечен у четырех больных, не­удовлетворительный — у трех.

В отдаленном периоде проводилось обследование пациен­тов, в частности, исследование липидного обмена, рентгено­логическое исследование кишечника, холецистография. Обна­ружено возрастание содержания триглицеридов и незначи­тельные изменения других показателей липидного обмена. Этим больным была выполнена холецистография, ни в одном случае конкрементов в желчном пузыре не выявлено. Полу­ченные данные, хотя и свидетельствуют о некоторых наруше­ниях липидного обмена у анализируемой группы больных, все же не позволяют делать уверенных выводов из-за малого количества наблюдений. При исследовании моторной функ­ции тонкой кишки и состояния выключенной правой полови­ны ободочной кишки у всех больных установлены хорошая проходимость межкишечного соустья и ускоренное продви­жение контрастной взвеси по тонкой кишке. Если в норме время прохождения бариевой взвеси по тонкой кишке приня­то считать 4—4,5 ч, то у наших больных оно колебалось от 2,5 до 3 ч. Кроме этого, у всех больных наблюдался ретро­градный заброс контрастной массы в правую половину тол­стой кишки, а иногда тугое ее заполнение. Таким образом, илеотрансверзостомия не такая безопас­ная операция, как об этом приходится слышать. Что касает­ся отдаленных последствий выключения правой половины толстой кишки, то ни у одного из наших больных, перенес­ших операцию, не отмечено хорошего результата. Некото­рые из них после илеотрансверзостомии нуждаются в повтор­ной реконструктивной операции, направленной на включение правой половины ободочной кишки в пассаж химуса и вос­становление регулирующей функции баугиниевой заслонки.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТОНКОЙ КИШКИ

ПУТЕМ ПРЯМОГО ТОНКОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

В ИЛЕОЦЕКАЛЬНОИ ОБЛАСТИ

В неотложной абдоминальной хирургии встречаются с си­туациями, когда граница некроза подвздошной кишки нахо­дится на расстоянии 10—15 см от баугиниевой заслонки. В этих случаях хирургу приходится решать вопрос, каким соустьем закончить операцию.

В нашей клинике восстановление непрерывности тонкой кишки путем прямого тонкокишечного анастомоза в илеоце-кальной области выполнено у 42 больных. Характер заболе­ваний и непосредственные исходы вмешательства приведены в табл. 3.

Как видно из приведенных данных, 41 больной был опе­рирован по неотложным показаниям, одной больной, ранее перенесшей резекцию кишки с наложением илеотрансверзо-анастомоза, произведена реконструктивная операция — вклю­чение илеоцекального угла в пассаж химуса.

Всем больным производилась резекция тонкой кишки и у большинства из них в проксимальном направлении линия пересечения кишки проходила в 40 см от зоны некроза, а в дистальном — на расстоянии 20 см. Однако в 2 случаях с целью сохранения илеоцекальной заслонки граница резекции дистального отдела тонкой кишки проходила на расстоянии 5 и 7 см от некроза. Как показало в дальнейшем наблюдение за этими больными, исход операции оказался благоприятным.

Состояние больных и их выживаемость при острой тонко­кишечной непроходимости при создании прямого тонкокишеч-

ного анастомоза зависят в основном от объема резекции киш­ки и тяжести перитонита. Из 41 больного лишь у 7 перитонит отсутствовал, а относительно небольшой объем резекции в пределах 50—100 см выполнен у 16. У 34 больных острая ки­шечная непроходимость осложнилась перитонитом, у 18 он достигал реактивной фазы, у 16 — токсической. Объем резек­ции кишки у 25 больных составил от 150 до 300 см. Расстоя­ние прямого тонкокишечного анастомоза от слепой кишки представлено в табл. 4.

Как видно, на расстоянии 5—7 см от слепой кишки ана­стомоз формировался 18 раз, а на расстоянии 8—10 см — в 15 случаях. В двух наблюдениях анастомоз наложен на рас­стоянии 1—2 см от слепой кишки и в 7 — на расстоянии 3—4 см.

Течение послеоперационного периода

у больных с прямым тонкокишечным анастомозом

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения • развились у 15 больных, 10 из которых умерли. Эти данные приведены в табл. 5.

Среди указанных осложнений центральное место занима­ет несостоятельность швов анастомоза, наступившая у 4 больных (9,5%). Следует отметить, что эти больные опериро­ваны на фоне разлитого перитонита, из них у трех он дости­гал токсической, а у одного — реактивной фазы.

У одного больного, который был оперирован по поводу ущемленной грыжи, несостоятельность анастомоза с образованием кишечного свища наступила на 9-е сутки. Через месяц предпринята попытка закрытия сви­ща хирургическим путем. Во время повторной операции обнаружен меж­кишечный абсцесс. Затем у него развилась двусторонняя абсцедирующая пневмония, явившаяся причиной смерти. У этого же пациента был обна­ружен рак правой почки.

Другой больной был оперирован по поводу гангренозного перфора-тивного аппендицита и флегмоны подвздошной кишки. Выполнены аппен-дэктомия и резекция 25 см подвздошной кишки с наложением анастомоза в 6 см от слепой кишки. На 10-е сутки сформировался наружный тонко­кишечный свищ, который закрылся самостоятельно, но через 2 месяца после операции он умер от острого нарушения мозгового кровообращения.

1ретья больная оперирована по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Кишка омертвела на протяжении 210 см. Выполнена резекция 270 см тонкой кишки и сформирован тонкокишечный анастомоз на расстоянии 6 см от слепой кишки. Несостоятельность анастомоза воз­никла на 8-е сутки. Во время повторной операции обнаружено, что тер­минальная часть подвздошной кишки синюшного цвета, пульсация арте­рий брыжейки отсутствует. Произведена ререзекция тонкой кишки вме­сте с анастомозом, дистальный ее конец погружен в слепую кишку, а проксимальный выведен на переднюю брюшную стенку. Через сутки на­ступила смерть. Необходимо указать, что больная в течение многих лет страдала ревматизмом, комбинированным митральным пороком сердца мерцательной аритмией и недостаточностью кровообращения III степени.'

Четвертая больная, 86 лет, оперирована по поводу заворота тонкой кишки с некрозом ее и перитонита в токсической фазе. Выполнена ре­зекция 260 см тонкой кишки с наложением анастомоза на расстоянии 10 см от слепой кишки. Послеоперационное течение тяжелое, развилась двусторонняя абсцедирующая пневмония, и на 15-е сутки больная умерла На вскрытии обнаружены несостоятельность анастомоза и перитонит.

Анализируя причины несостоятельности швов анастомоза У этих 4 больных, следует подчеркнуть, что они были опери­рованы на фоне разлитого перитонита и крайне тяжелых со­путствующих заболеваний. В 3 из этих наблюдений не было оснований считать причиной несостоятельности швов анасто­моза недостаточность кровоснабжения кишки и лишь в од­ном наблюдении, где во время релапаротомии обнаружен си­нюшный цвет терминального отдела подвздошной кишки, можно заподозрить в качестве причины несостоятельности швов анастомоза недостаточное кровоснабжение стенки киш-ки, которое возникло после операции. К тому же эта больная страдала мерцательной аритмией и недостаточностью крово­обращения III степени.

Причины летальных исходов после резекции тонкой кишки и создания тонкокишечного анастомоза вблизи слепой кишки представлены в табл. 6.

По нашим данным, причиной смерти у 5 больных из 10 явились осложнения тяжелых сопутствующих заболеваний, трое больных поступили в крайне тяжелом состоянии, и лишь двое умерли от осложнений, непосредственно связанных с хи­рургическим вмешательством.

Особенности формирования анастомоза в терминальном отделе подвздошной кишки

Формирование анастомоза в терминальном отделе под­вздошной кишки в отличие от наложения тонкокишечного анастомоза в других ее отделах имеет свои особенности.

В том случае, когда хирург сталкивается с вариантом крово­снабжения илеоцекального угла, при котором терминальный участок подвздошной кишки питается за счет одной анасто-мотической дуги между подвздошно-ободочной и конечной ветвью верхней брыжеечной артериями, мобилизация в этом месте должна производиться вблизи брыжеечного ее края. При таком варианте кровоснабжения ауастомотическая дуга проходит рядом с кишечной стенкой и отдает к ней прямые веточки. В этих случаях брыжейка подвздошной кишки, как правило, бывает очень короткой. При двух других вариантах кровоснабжения терминального отдела подвздошной кишки, когда имеются множественные артериальные аркады и архи­тектоника ц сосудов приближается к типу кровоснабжения бо­лее проксимальных отделов тонкой кишки, а брыжейка более длинная, мобилизация резецируемого участка подвздошной кишки может осуществляться общепринятым способом.

Что же касается вида анастомоза, то нами во всех слу­чаях был сформирован анастомоз «конец в конец». При зна­чительной разнице в диаметрах приводящего и отводящего концов возможно формирование анастомоза «бок в бок», если позволяет длина дистального участка кишки. Если же такой возможности нет, то анастомоз накладывается непосредствен­но со стенкой слепой кишки. Техника наложения анастомоза вблизи слепой кишки не отличается от формирования соустья в более проксимальных участках кишки.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Отдаленные результаты после резекции тонкой мишки, за­вершенной тонкокишечным анастомозом вблизи слепой киш­ки, оценивались по трехбалльной системе. Хорошим резуль­тат считался, когда больные не предъявляли жалоб на со­стояние здоровья; удовлетворительным — когда больные предъявляли жалобы на умеренные боли в животе, периоди­чески жидкий стул; неудовлетворительным результатом ле­чения считали у больных, которых беспокоили боли в живо­те, частый жидкий стул, похудание, резкое снижение работо­способности. Результаты наблюдения за больными представ­лены в табл. 7.

Мы проследили за всеми 32 больными, выписанными из клиники. В ходе наблюдения четверо умерли в разные сроки после операции: 1 — через 6 месяцев от меланобластомы,

1 *-\двое — через 3 и 7 лет от осложнений гипертонической болез­ни, 1 — через 8 лет от печеночной недостаточности. Ни один из этих больных не предъявлял жалоб, связанных с резек­цией кишки.

Как видно из приведенных данных, у 27 больных отдален­ные результаты признаны хорошими. Больные с удовлетво­рительными результатами операции предъявляли жалобы на периодически неустойчивый стул после употребления молока и овощной пищи. Неудовлетворительные результаты получе­ны у 2 больных. Одна больная оперирована по поводу ущем­ленной грыжи с некрозом 250 см тонкой кишки. Второй боль­ной оперирован по поводу спаечной тонкокишечной непрохо­димости и ему была произведена резекция 300 см тонкой кишки.

Для выяснения моторной функции кишечника 15 больных подверглись рентгенологическому исследованию в сроки от года до 12 лет. У всех пациентов установлена хорошая про­ходимость соустья, ускорения пассажа не отмечено, контраст­ная бариевая взвесь достигала толстой кишки через 3,5— 4 часа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Формирование прямого тонкокишечного анастомоза вбли­зи слепой кишки не представляет большей опасности по сравнению с илеотрансверзоанастомозом. Как показали на­ши анатомические исследования, архитектоника внеорганных артериальных сосудов этой области вариабельна, однако строение внутриорганных сосудов и гемомикроциркуляторно-го русла в терминальном отделе практически однотипно с средним отделом подвздошной кишки, что позволяет сделать вывод о достаточном кровоснабжении терминального отдела подвздошной кишки. Для профилактики несостоятельности швов анаетомоза у слепой кишки целесообразно пользовать­ся методом ангиотензометрии. По нашим данным, из 42 боль­ных, у которых резекция тонкой кишки завершена прямым тонкокишечным анастомозом вблизи баупиниевой заслонки, несостоятельность швов наступила у 4 (9,6%), т. е. в 2 раза реже, чем при илеотрансверзоанастомозе. Отдаленные функ­циональные результаты показали большие преимущества пе­ред илеотрансверзостомией. Особенно важно наложение пря­мого тонкокишечного соустья при обширной резекции кишки. Таким образом, результаты нашего исследования позво­ляют сделать заключение, что прямой тонкокишечный ана­стомоз в функциональном отношении более выгодный по сравнению с илеотрансверзостомией и его без особого риска можно формировать на любом расстоянии от слепой кишки. Техника выполнения этой операции не отличается ог созда­ния анастомоза на других отделах тонкой кишки.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. , Антонкж тактики при острой спаечной кишечной непроходимости//Вестн xhdvd-гии. — 1985. —№ 6.— С. 60—63.

2. Волох кровоснабжение кишечника у детей//Науч. тр./ Киргизский медицинский институт— I960. —Т. 76. —С. 76—78.

3. К морфологической характеристике илео-цекального отдела желудочно-кишечного тракта человека// Вестн. хирургии.— 1956. — № 8, —С. 61—75

4. , , Ви­зуальная анпиотензометрия в неотложной и плановой абдо-

ГЦминальной хирургии//Воен.-мед. журн.— 1982.— № 3.— С. 52—54.

5. , , Мал ко в а ­вительная операция по поводу выключения правой половины толстой кишки//Вестн. хирургии.— 1980. — №7. — С. 152.

6. Иванов артериального кровоснабже­ния илеоцекального угла и резекция терминального отдела подвздошной мишки//Вестн. хирургии.— 1969. — №7.— С. 116—118.

7. Иоффе -физиологические особенности кровоснабжения толстой кишки//Труды/Саратовский мед. ин-т.—1961. —Т. 32. —С. 20—37.

8. О причинах плохих результатов обшир­ной резекции тонкого кишечника//Клинич. хирургия.— 1962. —№ 6. —С. 78.

9. , , и др. Не­посредственные результаты хирургического лечения острой кишечной непроходимости//Хирургия.— 1981. — № 8.— С. 24—26.

10. Сенютович изучения обшир­ных резекций тонкой кишки с наложением различных анасто­мозов//Вестн. хирургии.— 1970. — № 9. — С. 60—70.

11. Серова формирования энтероэнте-роанастомоза вблизи слепой кишки//Вестн. хирургии.— 1988. —№ 1. —С. 52—55.

12. Сигал 3. М. Использование трансиллюминационной методики измерения кровяного давления во внутристеночных сосудах для профилактики несостоятельности швов анасто­мозов полых органов//Вестн. хир.— 1977. — № 7. — С. 55— 58.

13. , Камилов X. X., и др. Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта после частичной и обширной резекции тонкой киш­ки// Мед. журн. Узбекистана,—1982. — № 1. — С. 10—14.