Характеристика клинико-иммунологических показателей у детей с ювенильным ревматоидным артритом и ювенильной склеродермией

Опубликовано в журнале «Кардиология в Беларуси» – №3 (04). – 2009. – С.55-63.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ

АРТРИТОМ И ЮВЕНИЛЬНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ

, ,

Довнар-,

Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра педиатрии

В последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в изучении некоторых звеньев патогенеза системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ), яркими представителями которых являются ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) и ювенильная склеродермия (ЮС). Доказана центральная роль определенных иммунокомпетентных клеток и цитокинов в развитии изменений, происходящих в суставах при ЮРА [11].

Значительная роль в развитии и поддержании патологического процесса в коже, опорно-двигательном аппарате и при поражении внутренних органов у больных с ЮС и с ЮРА принадлежит иммунологическим нарушениям [2, 8]. К иммунологическим маркерам, клиническое значение которых в последние годы является предметом наиболее интенсивных исследований в кардиологии, относятся белки острой фазы воспаления - провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухолей-альфа (ФНО-a), интерлейкины 1 и 6 (IL-1 и IL-6), интерферон-гамма (ИФН-γ) [10, 12]. ИФН-γ вместе с интерлейкином-2 и ФНО-α является индуктором клеточного звена иммунитета. ИФН-γ, являясь продуктом Т-лимфоцитов-хелперов 1 типа, совместно с другими провоспалительными цитокинами активирует макрофаги, Т-цитотоксические лимфоциты, клетки естественные киллеры, подавляет активность В-лимфоцитов и многое другое. Все эти факторы усиливают фагоцитарные и цитотоксические реакции в зоне воспалительного очага, что способствует эффективной элиминации инфекционного агента.

В литературе существуют различные мнения о преобладании того или иного типа цитокинов - продуктов Т-хелперов 1 или 2-го типов (Th1 и Th2) при СЗСТ [13]. Отчасти это многообразие мнений и данных обусловлено тем, что разные исследователи изучали заболевания на различных этапах или стадиях их развития. Большинство исследований посвящено изучению выработки цитокинов непосредственно в месте поражения, то есть клетками, выстилающими полость сустава или эндотелиальными клетками. Изучение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови позволяет судить о совокупной активности лимфоидных клеток-продуцентов и моноцитов/макрофагов, а также клеток эндотелия и ряда других клеток, функционально активизирующихся при аутоиммунном процессе [11, 14].

В свете вышесказанного определение уровня ФНО-α и ИФН-γ в крови у пациентов с СЗСТ важно как в плане углубленного изучения патогенеза этих заболеваний, так и для определения степени активности аутоиммунного процесса и эффективности проводимого лечения.

Цель исследования – определить содержание ФНО-α и ИФН-γ в сыворотке крови у детей с ЮРА и ЮС в процессе лечения.

Материалы и методы. Обследовано 50 пациентов в возрасте 6 – 17 лет, страдающих системными заболеваниями соединительной ткани. Средний возраст детей составил 12,98±0,36 лет. Пациенты были разделены на две клинические группы. В первую группу - I (20 человек) - вошли дети с ЮС в возрасте 6 – 16 лет (средний возраст 12,79±0,56 лет), во вторую группу - II (30 человек) – дети с ЮРА в возрасте 6 – 17 лет (средний возраст – 12,94±0,51 лет) (таблица 1).

В качестве статистического контроля дополнительно обследовано 30 практически здоровых детей в возрасте 9 – 17 лет (средний возраст 12,93±0,4 лет). Здоровыми считали детей I–II групп здоровья, не болевших в течение месяца перед обследованием. Группы пациентов были сопоставимы с группой сравнения по полу и возрасту.

Диагностику системного склероза, оценку стадии развития, степени активности процесса, характера течения заболевания проводили с учетом классификации, разработанной , а также использовали диагностический алгоритм, разработанный Американской ревматологической ассоциацией и модифицированный НИИ ревматологии РАМН [1, 4].

Для морфологической верификации диагноза пациентам была проведена инцизионная биопсия кожных склеродермических очагов.

Диагноз ЮРА устанавливали на основании критериев МКБ-10 и Американской Коллегии Ревматологов [9]. Учитывали выраженность лихорадки, лимфаденопатии, утренней скованности суставов, биохимические и иммунологические параметры крови, показатели клинического анализа крови и мочи.

Для оценки активности ЮРА нами использовался интегративный индекс DAS (disease activity score), рекомендованный Европейской лигой против ревматизма для клинических исследований у больных ревматоидным артритом [9]. Индекс активности вычислялся по формуле: DAS = 0,56 х (число болезненных суставов) + 0,28 х (число припухших суставов) + 0,70 х ln СОЭ + 0,014 х (оценка больным состояния здоровья по ВАШ), где ln – натуральный логарифм. При этом учитывались следующие показатели: число болезненных при пальпации суставов, число припухших суставов, оценка выраженности артралгий, определение функции суставов, лабораторное исследование одного из острофазовых показателей (СОЭ, СРБ), общая оценка активности заболевания пациентом и общая оценка активности заболевания врачом по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). ВАШ представляется в виде горизонтальной линии длиной 100 мм, отражающей спектр интенсивности боли, противоположные концы которой соответвуют понятиям «нет боли» и «боль настолько сильная, насколько это можно себе представить». Пациенту необходимо отметить точку на данной линии, соответствующую уровню его боли. Соотнесение в дальнейшем данной точки с миллиметровой разметкой линейки дает цифровое выражение интенсивности боли.

Определение концентрации фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) и интерферона-гамма (ИФН-γ) в сыворотке крови проведено в радиоизотопной группе ЦНИЛ БелМАПО методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью наборов фирмы Immunotech (Франция) [7].

Статистическую обработку данных, полученных в результате исследований, проводили традиционными методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программ Statsoft Statistica 6.0, «Primer of Biostatistics» (Version 4.03 by Stanton A. Glantz) [5, 6].

Оценивали нормальность распределения вариант в выборках, после чего принимали решение о применении непараметрических или параметрических методов статистической обработки. Для проверки гипотезы о различиях в независимых группах применяли методы непараметрической статистики с использованием Т–критерия Манна-Уитни и критерия Крускала-Уоллиса (Н) для множественных сравнений. Оценка значимости различия частот наблюдений проводилась на основе многопольных таблиц с расчетом дисперсии по критерию χ2. В случае, когда число наблюдений было невелико и критерий χ2 неприменим, использовали двусторонний вариант точного критерия Фишера [6].

Для оценки степени взаимного влияния и связи между изучаемыми показателями использовался корреляционный анализ, для чего рассчитывали непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена – rs. Достоверными считались различия и корреляция при значениях P<0,05.

Результаты и обсуждение. Дебют заболевания наблюдался в разном возрасте, но чаще ЮС и ЮРА начинались в дошкольном (4 – 7 лет) и младшем школьном возрасте (8 – 11 лет) – 65% случаев ЮС и 70% ЮРА. У 25% больных ЮС и у 20% пациентов ЮРА первые признаки заболевания выявлены в подростковом возрасте. Средний возраст начала заболевания у пациентов с ЮС составил 8,27±0,81 лет, у пациентов с ЮРА – 8,23±0,57 лет. Средняя длительность заболевания у детей с ЮС составила 4,95±0,81 лет, с ЮРА 5,06±0,42 лет.

На момент обследования у наблюдавшихся пациентов преобладало хроническое течение болезни во всех группах – у 16 пациентов с ЮС (80%), и у 30 с ЮРА (100%). Минимальная активность болезни (I степень) диагностирована у 6 детей с ЮРА (20%) и у 8 пациентов с ЮС (40%), II (умеренная) степень активности заболевания отмечена у большинства детей с ЮС (12 человек – 60%) и у 24 детей с ЮРА (80%).

Общеклинические симптомы: субфебриллитет, слабость, повышенная утомляемость, потеря веса – наблюдались в дебюте системного склероза у 4 больных (20%) и у 15 детей с ЮРА (50%). Задержка физического развития отмечена у 3 пациентов (15%) с СС и у 9 больных с ЮРА (30%). Лимфаденопатия была выражена незначительно - увеличенные лимфоузлы отдельных групп определялись у 4 пациентов с СС (20%) и у 7 детей с ЮРА (23,3%). Задержка менструальной функции отмечена в 1 наблюдении СС. Синдром Шегрена был обнаружен у 2 больных СС (10%).

Известно, что синдром Рейно является одним из ранних признаков большинства СЗСТ. Среди пациентов с СС синдром Рейно отмечался у 14 детей (70%), среди детей с ЮРА – у 6 (20%).

Среди поражений опорно-двигательного аппарата на первый план выходил суставной синдром, характеризовавшийся многообразием проявлений (от преходящих артралгий до тяжелых деформаций). Наиболее частым проявлением суставного синдрома были полиартралгии у 12 больных СС (60%). Артриты с умеренно выраженной воспалительной реакцией выявлены у 8 человек с СС (40%) и у всех детей с ЮРА (100%). Поражение периартикулярных тканей с формированием контрактур отмечено у 4 пациентов с СС (20%) и у 15 с ЮРА (50%). Поражения костной ткани рентгенологически (дистальный остеопороз, сужение суставных щелей, сглаженность фаланг, деформации и подвывихи межфаланговых суставов) диагностированы в 5 наблюдениях СС (25%) и у 24 детей с ЮРА (80%). Характерные для системного склероза поражения костного аппарата в виде остеолиза не отмечены ни в одном наблюдении, а отложения кальция в мягких тканях (кальциноз) выявлены у 2 детей с СС (10%).

Поражение мышц по типу полимиозита отмечено у 8 больных системным склерозом (40%). При патоморфологическом исследовании биоптатов мышц выявлены дистрофия и склероз мышечных волокон, истончение рабдомиоцитов, лимфоплазмоцитарная инфильтрация в стенках сосудов. У 10 человек с СС (50%) отмечены миалгии.

Нами проведено исследование основных показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета у 30 детей и подростков с ЮРА и у 20 больных СС. По результатам проведенного исследования установлен ряд особенностей в характеристике иммунного статуса у детей и подростков, страдающих и СС, и ЮРА (таблица 2).

Достоверных различий между изучаемыми показателями в группах пациентов с СС и с ЮРА получено не было.

При сравнении с аналогичными показателями в контрольной группе у детей и подростков с СС установлено достоверное повышение относительного (Р<0,01) и абсолютного (Р<0,05) количества общих Т-лимфоцитов (Тл). Процентное содержание CD4+-клеток (идентифицирующих хелперно-индуктивную популяцию Т-лимфоцитов) оказалось достоверно повышено в группе пациентов с СС (Р<0,05), а средние показатели CD8+-клеток (супрессорно-цитотоксической субпопуляции Т-лимфоцитов) были достоверно снижены (Р<0,001), что обусловило значительное повышение индекса супрессии (соотношение CD4+/CD8+) (Р<0,001).

Аналогичные тенденции оказались характерными и для детей и подростков, страдающих ЮРА: количественные нарушения показателей Т-клеточного звена иммунитета у них также проявлялись достоверным повышением абсолютного (Р<0,05) и процентного содержания общих Т-лимфоцитов (Р<0,05). При анализе субпопуляционного состава лимфоцитов у детей и подростков с ЮРА выявлено повышение содержания CD4+-клеток и достоверное понижение CD8+-клеток (Р<0,001).

В периферической крови у пациентов обеих клинических групп выявлено достоверное повышение общего содержания лейкоцитов при сравнении с контрольной группой (Р<0,001), при этом различий между показателями в группах пациентов выявлено не было.

Таким образом, со стороны клеточного иммунитета у детей и подростков, страдающих СС и ЮРА, отмечаются однотипные изменения, характеризующиеся повышением относительного числа Т-лимфоцитов, дисбалансом иммунорегуляторных субпопуляций с преимущественным понижением CD8+-клеток на фоне нормального или повышенного содержания CD4+-клеток, что обуславливает значительное повышение индекса иммуносупрессии.

В результате оценки уровней показателей, характеризующих состояние гуморального звена иммунитета, установлено достоверное повышение относительного количества В-лимфоцитов (Вл) у детей и подростков с СС (Р<0,001) по сравнению с аналогичными показателями у лиц контрольной группы (таблица 3).

Дисгаммаглобулинемия у детей и подростков с СС проявлялась значительным повышением концентрации IgG в сыворотке крови (Р<0,01), а также повышением IgM (Р<0,001).

При анализе показателей гуморального звена иммунитета у пациентов с ЮРА выявлены аналогичные изменения: достоверное повышение относительного количества В-лимфоцитов (Р<0,01), повышение концентрации IgG (Р<0,01) и IgM (Р<0,001) в сыворотке крови, а также снижение Ig А (Р<0,001).

Достоверных различий между изучаемыми показателями среди пациентов обеих клинических групп получено не было.

Таким образом, гуморальное звено иммунитета у детей и подростков с СС и с ЮРА характеризуется повышением активности В-лимфоцитов с увеличением концентрации иммуноглобулинов G и М классов в сыворотке крови.

Выявленные изменения в показателях иммунного статуса свидетельствуют о том, что одной из ведущих причин развития СЗСТ являются нарушения иммунологических механизмов регуляции иммунного ответа, с вовлечением CD4+- и CD8+-клеток, активацией В-лимфоцитов и гиперпродукцией IgG и IgМ, что подчеркивает факт наличия иммуновоспалительного процесса у всех пациентов независимо от заболевания.

Нами проведено исследование ФНО-α и ИФН-γ в сыворотке крови у 30 детей и подростков с ЮРА и у 20 больных ЮС. По результатам проведенного исследования установлено достоверное увеличение содержания ФНО-α в сыворотке крови у детей и подростков как с ЮРА (Р<0,01), так и с ЮС (Р<0,001) при сравнении с контрольной группой (рисунок 1).

Индивидуальные значения ФНО-α в сыворотке крови оказались повышены у%) больных ЮС и у%) детей и подростков с ЮРА. У остальных пациентов уровень ФНО-α был в пределах нормы. Максимальные значения этого показателя отмечены у больных ЮС с быстро прогрессирующим течением заболевания (263,98 пг/мл) и у детей с системным ЮРА (124,7 – 128,6 пг/мл).

Уровень ФНО-α не различался у больных с диффузной и лимитированной формами ЮС. Также не было выявлено корреляции с таким клиническим параметром системного склероза, как кожный счет. Содержание ФНО-α не коррелировало с возрастом больных и длительностью заболевания.

Корреляционный анализ позволил выявить зависимость уровня ФНО-α от степени активности заболевания (r=0,73; Р<0,001) и выраженности суставного синдрома (r=0,37; Р<0,05). Установлена положительная связь содержания ФНО-α с содержанием СРБ (r=0,64; Р<0,01). Содержание ФНО-α было статистически значимо выше у больных с высокими значениями ревматоидного фактора (РФ), чем у больных с нормальным уровнем РФ (Р<0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что повышение уровня ФНО-α при ЮС и при ЮРА отражает воспалительную активность заболевания. Выявленное повышение ФНО-α у большинства обследованных пациентов (55% с ЮС и 80% с ЮРА), свидетельствует о высокой активности воспаления.

Известно, что при остром воспалении ФНО-α стимулирует хемотаксис нейтрофилов в очаг воспаления, увеличивает тропность последних к эндотелиоцитам за счет индукции молекул адгезии на поверхности эндотелиальных клеток и нейтрофилов [11]. ФНО-α играет роль в хронизации процесса за счет повышения адгезии макрофагов (основных клеток-эффекторов хронического воспаления) и опосредованно за счет активации тромбоцитов, индукции синтеза оксида азота [3, 14]. Вслед за начальным высвобождением провоспалительных медиаторов в организме больного индуцируется запуск противовоспалительной реакции, которая направлена на снижение синтеза или модуляцию эффектов провоспалительных медиаторов, ослабление проявления системного воспаления и восстановление исходного гомеостаза. Чрезмерная выраженность этой реакции может индуцировать развитие глубокой иммунодепрессии, что приводит к неспособности организма противостоять бактериальной агрессии.

По результатам нашего исследования у всех пациентов с ЮС и с ЮРА уровень интерферона-γ был снижен в сыворотке крови по сравнению со здоровыми детьми, причем у детей с ЮС достоверно (Р<0,05) (рисунок 2). Снижение уровня ИФН - γ у детей и подростков с ЮС и ЮРА играет роль в ослаблении противовирусного и клеточного иммунитета, что подтверждает опосредованную роль РНК-вирусов в развитии и прогрессировании СЗСТ.

Таким образом, ЮС и ЮРА на этапе развернутых клинических проявлений характеризуются дисбалансом цитокинов с провоспалительными и противовоспалительными функциями, что способствует поддержанию каскада иммуновоспалительных реакций. Перечисленные особенности продукции цитокинов играют патогенетическую роль в поддержании аутоиммунного процесса уже на этапе клинической манифестации системных аутоиммунных заболеваний.

В результате проведенного анализа иммунологической характеристики детей с ювенильной склеродермией и ювенильным ревматоидным артритом можно сделать ряд практических выводов:

1. У детей с ювенильной склеродермией и ювенильным ревматоидным артритом установлена однонаправленность нарушений в иммунной системе, характеризовавшаяся увеличением относительного количества Т - и В-лимфоцитов, перераспределением иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов за счет снижения количества CD8+ - клеток на фоне нормального или повышенного количества CD4+ – клеток, повышением индекса супрессии, гиперпродукцией IgG и IgM.

2. У детей с ювенильной склеродермией и ювенильным ревматоидным артритом, особенно при обострении процесса, выявлено увеличение уровня фактора некроза опухоли-альфа и снижение интерферона-гамма, что углубляет представления о патогенезе этих заболеваний и определяет дополнительные методы их лечения и реабилитации.

3. Пациентам с прогрессирующим течением ювенильной склеродермии и серопозитивным вариантом ювенильного ревматоидного артрита необходимы более длительные курсы базисной терапии, так как у них во все периоды болезни выявлялись высокие уровни фактора некроза опухоли-альфа в сыворотке урови, а достоверное снижение интерферона-гамма у этих детей обосновывает назначение им курсов противовирусных иммуномодуляторов даже в периоде ремиссии.

Таблица 1 – Количественная характеристика обследованных детей

Исследуемые параметры	I группа больные с ЮС n = 20	II группа больные с ЮРА n = 30
Средний возраст (лет)	12,79 ± 0,56	12,94 ± 0,51
Пол	Мальчики, (абс./ %)	10 (50 %)	15 (50 %)
Средний возраст (лет)	12,5 ± 0,9	13,2 ± 0,81
Девочки, (абс./ %)	10 (50 %)	15 (50 %)
Средний возраст (лет)	13 ± 0,73	12,69 ± 0,6

Таблица 2 – Показатели клеточного звена иммунитета у обследованных детей

Параметры	Пациенты с СС n = 20	Пациенты с ЮРА, n = 30	Контроль n = 30
Средний возраст, лет	12,79 ± 0,56	13,1 ± 0,47	12,93±0,4
Тл (Е-РОК), %	72 (63 - 78)**	67,5 (58 - 74,5)*	60 (59 - 62)
Тл (Е-РОК), кл · 109/л	1,3 (1,01 - 1,53)*	1,22 (1,04 - 1,65)*	1,1 (1,0 - 1,2)
Тл активные, %	24	23	27 (25 - 28,5)
Тл активные, кл · 109/л	0,4 (0,3 - 0,6)	0,44 (0,29 - 0,7)	0,45 (0,4 - 0,5)
Тх (CD4+), %	48 (45 - 52)*	48 (24 - 59)	44,2 (40,4 - 47,1)
Тс (CD8+), %	22 (12 - 30)***	15 (12 - 22)***	30,8 (28,8 - 33,6)
CD4+ / CD8+	2,07 (1,73 - 4,8)***	3,2 (1,75 - 4,64)***	1,43 (1,28 - 1,65)
Примечание – Достоверность различий в сравнении с контролем * – Р<0,05; ** –Р<0,01; *** – Р<0,001.

Таблица 3 – Показатели гуморального звена иммунитета у детей с ЮРА и СС

Параметры	Пациенты с СС	Пациенты с ЮРА	Контроль
всего, n = 20	всего, n = 30	всего,n = 30
Средний возраст, лет	12,79 ± 0,56	13,1 ± 0,47	12,93±0,4
Вл (М-РОК), %	10 (8 - 14)***	7,5 (6 - 11)**	6 (5 - 7)
Вл (М-РОК), кл · 109/л	0,2 (0,1 - 0,26)	0,15 (0,1 - 0,2)	0,15 (0,1 - 0,2)
Ig G, г/л	14,7 (12,**	15,7 (11,7 - 17,8)**	11,5 (7,65 - 14,15)
Ig A, г/л	2,2 (1,3 - 3,0)	1,55 (1,2 - 2,4)***	2,8 (2,15 - 3,95)
Ig M, г/л	1,87 (1,1 - 2,9)***	1,4 (1,1 - 1,8)***	0,7 (0,6 - 0,8)
ЦИК	18 (7 - 25)***	8 (5 - 12)***	2,5 (1,5 - 3,5)
Примечание 1 – Достоверность различий в сравнении с контролем: * – Р<0,05; ** – Р<0,01; *** – Р<0,001.

Рисунок 1 – Содержание ФНО-α в сыворотке крови обследованных детей

Рисунок 2 – Содержание интерферона-γ в сыворотке крови обследованных

пациентов

Литература:

1. Беляева -сосудистые заболевания у детей и подростков / , . – 2-е изд., перераб. и доп. – Минск: "Вышэйшая школа", 2003. – С.151-169.

2. , , Юрага нарушения и показатели липидного спектра крови у детей с системными заболеваниями соединительной ткани / Медико-социальная экология личности: состояние и перспективы: материалы VI Международной конференции 4-5 апреля 2008г., Минск. В 2 ч. Ч. 1. – Мн.: БГУ, 2008. – С.113-115.

3. , , Коваленко фактора некроза опухоли-альфа в сыворотке крови у детей с ювенильным ревматоидным артритом и системным склерозом / «V Съезд ревматологов России»: сборник материалов съезда (тезисы) Москва, 23-27 марта, 2009 г. / редколл.: и [др.] – Москва, 2009. – С.20.

4. , Чижевская склеродермия: клиника, диагностика // ARS Medica. – 2008. – №1 (2). – С.50-59.

5. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере / – 2003. – 160 с.

6. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. – М., 1999. – 459 с.

7. Камышников по клинико-биохимической лабораторной диагностике: в 2 т. / . – 2-е изд. – Мн.: Беларусь, 2002. – Т.2. – 463 с.

8. Потапнев сеть нейтрофилов при воспалении // Иммунологи№4. - С.34-40.

9. Arnet F. C., Edworthy S. M., Bloch D. A. et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for classification of rheumatoid arthritis // Arthr. Rheum. – 1988. – V.31. – P.315-324.

10. Beutler B. A. The role of tumor necrosis factor in health and disease // J. Rheumatol.-1999.-V.26, №57.-P.16-21.

11. Dinarello C. A., Moldawer L. L. Proinflammatory and antiinflammatory cytokines in rheumatoid arthritis. A primer for clinicians.- Amgen Inc., 2000.-P.282.

12. Mangge H., Kenzian H., Siegfried G. et al. Serum cytokines in juvenile rheumatoid arthritis // Arthritis & Rheumatism. -1995. - №38. – P.211-220.

13. Miossec P. The role of the Th1 and Th2 dichotomy in the pathogenesis of juvenile chronic arthritis // Rev. Rhum. – 1997. V.64, №10. – P.138-139.

14. Rabinovitch A. Immunoregulation by cytokines in autoimmune diabetis // Adv Exp Med BiolV.520. - P.159-193.

Сведения об авторах:

– заведующая кафедрой педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», доктор медицинских наук, профессор; рабочий телефон – (0;

– доцент кафедры педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», кандидат медицинских наук; рабочий телефон – (0;

– доцент кафедры педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», кандидат медицинских наук; рабочий телефон – (0;

– ассистент кафедры педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», кандидат медицинских наук;

рабочий телефон – (0;

Довнар- – аспирант кафедры педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»; рабочий телефон – (0;

– научный сотрудник радиоизотопной лаборатории ЦНИЛ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»; рабочий телефон – (0