Методичесвкая разработка для самостоятельной работы студентов во время подготовки к практическому занятию

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії

“ Затверджую”

Завідувач кафедрою,

доктор медичних наук, доцент

__________________

Завідувач курсом нейрохірургії,

кандидат медичних наук, доцент

__________________

“_____” ________________ 2009 р.

Обговорена і затверджена на

засіданні кафедри нервових хвороб з курсом нейрохірургії “_____” ______________ 2009 р. протокол № ______

МЕТОДИЧЕСВКАЯ РАЗРАБОТКА

для самостоятельной работы студентов во время подготовки к практическому занятию

Учебная дисциплина	Нейрохирургия
Модуль № 1
Текстовый модуль № 5	Функциональная и восстановительная нейрохирургия. Хирургия боли.
Тема занятия 9, 10	Функциональная и восстановительная нейрохирургия.
Курс	5
Факультет	Медицинский
Часов	2

ВИННИЦА 2009

І. Актуальность темы

Существует ряд заболеваний нервной системы, которые традиционно считались неврологическими, или терапевтическими, однако в наше время являются объектом применения методов особого направления нейрохирургии, получившего название „функциональная нейрохирургия”. Это прежде всего обусловлено расширением знаний о субстрате указанных заболеваний – данных нейрофизиологии и нейропатофизиологии, а также методов точного воздействия на этот субстрат – стереотаксической нейрохирургии.

К обозначенному кругу неврологических заболеваний человека, которые могут з определенной эффективностью лечиться при помощи метода функциональной нейрохирургии относят: заболевания, сопровождающиеся продукцией гиперкинезов (болезнь Паркинсона и другие виды дрожательных гиперкинезов, хорея Гентингтона, „неритмичные” гиперкинезы – атетоз, баллизм, гемибаллизм, тики, миоклонии), синдром спастичности (рассеянный склероз, спинальная травма, церебральный инсульт; детский церебральный паралич, торсионная дистония), эпилепсия, болевые синдромы прочее.

Актуальность темы хирургического лечения перечисленных заболеваний обусловлена существующими статистическими данными относительно их распространенности и тяжестью течения фармакорезистентных форм, а также иногда отсутствием адекватных методов их консервативного лечения. Так, болезнь Паркинсона встречается в 60-140 случаях на 100 тыс. населения, что составляет в процентном показателе 1% среди лиц до 60 лет и 5% среди лиц более старшего возраста; эпилепсия – в 50-70 случаях на 100 тыс. населения. Спастичность выявляется у 85% больных с рассеянным склерозом, у 65–78% спинальных больных и у 35% больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения с формированием гемиплегии. Кроме того, значительную часть составляют больные с детским церебральным параличом, нейропатическими болевыми синдромами и другими видами неврологической патологи, не получающие облегчения при использовании терапевтических методов лечения. Все это указывает на высокую потребность в применении адекватных методов нейрохирургического лечения перечисленных патологических состояний.

ІІ. Главная цель обучения

Для усвоения темы студенты должны иметь достаточные знания по функциональной анатомии головного и спинного мозга, периферической нервной системы, факторов возникновения и основных моментов патогенеза эпилепсии, болезни Паркинсона, ДЦП, синдрома спастичности и нейропатического болевого синдрома. Кроме того, необходимым условием усвоения материала является владение данными относительно особенностей клинического течения указанного спектра заболеваний, особенно их тяжелых форм, для которых фармакотерапевтические методы утратили эффективность.

Учебной целью является формирование у студентов знаний об особенностях методов функциональной и стереотаксической нейрохирургии, а также восстановительной нейрохирургии, области их возможного применения, показаний к выполнению этих методов при указанных вариантах неврологической патологии, техники их выполнения, спектра дополнительных методов обследования, без которых невозможна точная постановка диагноза и решение вопроса о применении хирургического лечения, выбора его тактики.

В результате изучения темы студенты должны

ознакомиться с:

· основными видами неврологической и нейрохирургической патологии, подлежащих лечению методами восстановительной и функциональной нейрохирургии;

· принципами восстановительной и функциональной нейрохирургии, а также метода стереотаксической нейрохирургии;

· организацией оказания нейрохирургической помощи больным указанных групп;

· алгоритмами диагностики основных видов неврологической патологи, требующих восстановительных и функциональных вмешательств: травма периферических нервов, эпилепсия, синдром паркинсонизма и болезнь Паркинсона, детский церебральный паралич, синдром спастичности, нейропатический болевой синдром;

· принципами оказания неотложной медицинской помощи при эпилептическом статусе;

· принципами проведения основных видов стереотаксических вмешательств на глубинных структурах головного мозга, консервативных и расширенных хирургических методов лечения эпилепсии, оперативных вмешательств при ДЦП, консервативных и хирургических методов лечения синдрома спастичности разной этиологии, методов стереотаксического лечения паркинсонизма, методов восстановительного лечения последствий травматического поражения периферических нервов и спинного мозга;

· принципами применения радиохирургических вмешательств в функциональной нейрохирургии;

· принципами консервативного реабилитационного лечения больных, перенесших спинальную травму и травму периферических нервов;

· перспективами развития функциональной и восстановительной нейрохирургии;

· принципами врачебно-трудовой экспертизы больных с указанными видами патологи;

· принципами медико-социальной реабилитации больных указанной категории.

знать:

· этиологию, патогенез и классификацию эпилепсии, болезни Паркинсона, ДЦП, синдрома спастичности, нейропатических болевых синдромов;

· клинические особенности течения форм болезни Паркинсона, ДЦП, эпилепсии, синдрома спастичности и нейропатических болевых синдромов, требующих нейрохирургического лечения;

· методы клинического и функционального обследования больных эпилепсией, паркинсонизмом, ДЦП, последствиями травмы спинного мозга и периферических нервов, синдромом спастичности разной этиологии, нейропатическим болевым синдромом;

· алгоритмы оказания медицинской помощи при указанных вариантах патологии;

· показания к оказанию нейрохирургической помощи при указанных видах патологии;

· основные моменты выполнения стереотаксических нейрохирургических вмешательств по поводу болезни Паркинсона, нейропатических болевых синдромов; расширенных оперативных вмешательств при эпилепсии; оперативных вмешательств на спинном мозге, корешках и периферических нервах по поводу лечения синдрома спастичности и восстановления травмированных нервных стволов;

· отличия методов нейродеструкции и нейростимуляции в функциональной нейрохирургии.

уметь:

· определить этиологические и патогенетические факторы заболеваний, требующих функциональных и восстановительных нейрохирургических вмешательств (эпилепсия, болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма, ДЦП, синдром спастичности, нейропатические болевые синдромы, травматические повреждения периферических нервов);

· представлять типовую клиническую картину и ставить предварительный диагноз наиболее типичных вариантов указанных заболеваний;

· провести клинический осмотр больного с вариантом указанной патологии и оценить его общее состояние, определить план обследования;

· назначить адекватный спектр вспомогательных методов обследования;

· оценить данные вспомогательных методов обследования (МРТ, КТ, ЭЭГ, ЭНМГ, УЗИ, ангиография и пр.), позволяющие уточнить диагноз при подозрении на указанные варианты патологии;

· определить тактику ведения таких больных и обосновать необходимость проведения нейрохирургических вмешательств при данных видах патологии;

· вывести больного из эпилептического статуса;

· оформить историю болезни, больничный лист, рецепт.

Конкретные цели занятия:

· объяснить основные анатомо-физиологические принципы вмешательств на проводящих путях и глубинных центрах ЦНС;

· определить этиологию, патогенез, клиническую картину и классификацию клинических форм эпилепсии, паркинсонизма, ДЦП, спастичных синдромов, наиболее распространенных нейрогенных и нейропатических болевых синдромов;

· определить методы клинической и инструментальной диагностики перечисленных видов патологии, оценивать результаты этих исследований;

· определить алгоритмы неотложной помощи больным с эпистатусом;

· объяснить принципы функционального и восстановительного нейрохирургического лечения при разных вариантах патологии центральной и периферической нервной системы.

ІІІ. Базовые знания, умения и навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Дисциплина	Знать	Уметь
Нормальная анатомия и нормальная физиология	Функциональная анатомия головного мозга, базальных ядер, стволовых структур и структур спинного мозга, принимающих участие в реализации двигательной активности и реализации соматических видов чувствитель - ности.
Патологическая анатомия и патологическая физиология	Знать патогенез эпилепсии, болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма, синдрома спастичности, ДЦП, нейропатических болевых синдромов, а также способов аутогенной регенерации центральной и периферической нервной системы.
Нервные болезни	Знание особенностей клинической симптоматики эпилепсии, болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма, синдрома спастичности, ДЦП, нейропатических болевых синдромов.	Провести клинический неврологический осмотр больного, оценить выяв - ленную неврологическую симптоматику, провести анализ результатов вспо - могательных визуализи-рующих и функциональ-ных методов обследования.
Рентгенология	КТ- и МРТ-изменения структуры головного мозга при разных видах указанной патологии, а также при патологии периферической нервной системы, сопровождающейся развитием нейропатических болевых синдромов.
Оперативная хирургия	Техника стереотаксических расчетов и выполнения стереотаксических вмешательств при паркинсонизме, техника открытых оперативных вмешательств при эпилепсии, синдроме спастичности, нейропатических болевых синдромах, травматических поврежде- ниях периферических нервов.

ІV. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию

(или во время усвоения темы)

Выучить и усвоить:

- этиологию, патогенез и классификацию эпилепсии, болезни Паркинсона, ДЦП, синдрома спастичности, нейропатических болевых синдромов;

- основные клинические проявления тех форм болезни Паркинсона, ДЦП, эпилепсии, синдрома спастичности и нейропатических болевых синдромов, требующих нейрохирургического лечения;

- алгоритмы диагностики основных видов неврологической патологии, требующих восстановительных и функциональных вмешательств: травма периферических нервов, эпилепсия, синдром паркинсонизма и болезнь Паркинсона, ДЦП, синдром спастичности, нейропатический болевой синдром;

- шкалы оценки тяжести состояния больного и глубины неврологического дефицита при эпилепсии, болезни Паркинсона, ДЦП, синдроме спастичности, нейропатических болевых синдромах, травме периферических нервов;

- алгоритмы оказания нейрохирургической помощи больным указанных групп;

- показания к оказанию нейрохирургической помощи при указанных видах патологии;

- принципы оказания неотложной медицинской помощи при эпилептическом статусе;

- принципы восстановительной и функциональной нейрохирургии, а также метода стереотаксической нейрохирургии;

- технику проведения основных видов стереотаксических вмешательств на глубинных структурах головного мозга, консервативных и расширенных хирургических методов лечения эпилепсии, оперативных вмешательств при ДЦП, консервативных и хирургических методов лечения синдрома спастичности разной этиологии, методов стереотаксического лечения паркинсонизма, методов восстановительного лечения последствий травматического поражения периферических нервов и спинного мозга;

- принципы консервативного лечения и медико-социальной реабилитации больных указанных групп;

- принципы врачебно-трудовой экспертизы больных с указанными видами патологии.

Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент во время подготовки

Термин	Определение
	Хроническое заболевание головного мозга разной этиологии, характеризующееся повторными эпилептическими припадками, возникающими вследствие чрезмерных нейронных разрядов и сопровождающимися различными клиническими и параклиническими синдромами (ВООЗ, 1975)
Идиопатическая генерализованная эпилепсия	Вариант эпилепсии, возникающий из-за ряда генетически обусловленных причин, которые находят реализацию под действием не всегда четко установленных негативных внешних факторов, и характеризующийся наличием генерализованных припадков (с вовлечением двух полушарий).
Эпилептический статус	Фиксированное эпилептическое состояние, которое возникает вследствие длительного эпилептического припадка или припадков, которые повторяются с короткими интервалами.
Паркинсонизм	Состояние, которое клинически напоминает болезнь Паркинсона, особенно наличием акинезии или гипокинезии, мышечной ригидности и статического тремора.
Детский церебральный паралич	Сборное понятие, которое включает прогрессирующие последствия повреждения головного мозга, которые возникают в дородовом, родовом или раннем послеродовом периоде и вызывают нарушения развития или повреждения мозговых структур. Проявляется главным образом нарушением двигательных функций и интеллектуального развития.
Спастичность	Двигательной нарушение, для которого характерно повышение мышечных миотатических рефлексов растяжения, которые определяют мышечный тонус на фоне повышения сухожильных рефлексов.
Функциональная нейрохирургия	Совокупность методов хирургического воздействия на структуры нервной системы, имеющего целью изменить патогенез патологических процессов в ЦНС для получения положительного функционального эффекта (по Е. І.Канделю). Другими словами, это совокупность нейрохирургических методов воздействия на структуры нервной системы, нацеленных на коррекцию функциональных расстройств ЦНС без восстановления морфологического субстрата ее нормального функционирования.
Стереотаксис	Совокупность приемов и расчетов, позволяющих при помощи специальных приборов и методов рентгенологического и функционального контроля с высокой точностью ввести инструмент воздействия на нейрональные структуры в заранее определенную область головного или спинного мозга для воздействия на нее с лечебной целью.
Восстановительная нейрохирургия	Совокупность методов восстановления функции нервной системы, путем восстановления ее морфологической структуры (субстрата функции).

Перечень теоретических вопросов, на основании усвоения которых возможно выполнение целевых видов деятельности

- Что такое функциональная нейрохирургия?

- Что такое стереотаксис и в чем суть метода стереотаксической нейрохирургии?

- Какие варианты неврологической патологии можно лечить методом функциональной нейрохирургии?

- Что такое нейродеструктивные и нейростимуляционные методы функциональной нейрохирургии и какие области их использования?

- В чем заключаются основные принципы техники стереотаксических вмешательств на глубинных структурах головного мозга?

- Что такое восстановительная нейрохирургия?

- Какие два главные подхода в восстановительной нейрохирургии Вы знаете?

- Какие основные методы современной восстановительной нейрохирургии и принципы позитивного влияния восстановительных нейрохирургических вмешательств, используемых в современной нейрохирургической практике?

- Что такое нейротрансплантация и восстановительная тканевая нейроинженерия?

- Что такое нейростимуляция и какая роль этого метода в восстановлении утраченных функций нервной системы?

- Что такое эпилепсия и какие клинические формы эпилепсии вы знаете?

- Какие основные моменты патогенеза эпилепсии?

- Классификация клинических вариантов эпилепсии.

- Какие точки приложения хирургического метода в лечении эпилепсии?

- Какие клинические показания для применения нейрохирургического метода лечения эпилепсии?

- Какие виды нейрохирургических вмешательств по поводу лечения эпилепсии Вы знаете?

- Что такое паркинсонизм и в чем суть патогенетического механизма развития основных проявлений болезни Паркинсона?

- Классификация паркинсоновских синдромов и основные критерии клинических форм паркинсонизма.

- Какие показания для применения нейрохирургического метода в лечении паркинсонизма и в чем суть стереотаксических вмешательств при болезни Паркинсона?

- Что такое детский церебральный паралич (ДЦП) и в чем заключаются основные моменты патогенеза состояний, включенных в это понятие?

- Классификация ДЦП.

- Показания к проведению нейрохирургических вмешательств при ДЦП, их принципы и технические особенности.

- Что такое спастичность и какие заболевания могут быть причиной этого клинического состояния?

- Современные представления о патогенезе спастичности и их значение в выборе тактики лечения больных с таким диагнозом.

- Подходы к консервативному и хирургическому лечению спастичности.

- Показания к хирургическим вмешательствам при спастичности.

- Варианты функциональных нейрохирургических вмешательств при синдроме спастичности разной этиологии.

- Причины и патогенез возникновения нейропатического болевого синдрома, его морфологический субстрат, как основа для выбора адекватного метода лечения.

- Показания к применению хирургических методов лечения нейропатического болевого синдрома.

- Варианты функциональных нейрохирургических вмешательств при лечении нейропатического болевого синдрома.

- Алгоритмы диагностики эпилепсии, синдрома паркинсонизма и болезни Паркинсона, детского церебрального паралича, синдрома спастичности, нейропатического болевого синдрома.

- Какие шкалы оценки тяжести состояния больного и глубины неврологического дефицита при эпилепсии, болезни Паркинсона, ДЦП, синдроме спастичности Вы знаете?

- Что такое эпилептический статус и в чем заключается неотложная медицинская помощь при этом патологическом состоянии?

- Какие принципы консервативного реабилитационного лечения больных, перенесших травму спинного мозга или периферических нервов, а также больных с ДЦП?

- Принципы социальной реабилитации больных с эпилепсией и болезнью Паркинсона.

- Принципы врачебно-трудовой экспертизы больных с эпилепсией, болезнью Паркинсона, ДЦП, синдромом спастичности и нейропатическими болевыми синдромами.

V. Содержание темы

В целом можно утверждать, что вся патология нервной системы возникает из-за дефицита ее морфологических составляющих: гибель нейронов и разрушение связей между ними. В процессе развития заболевания возникает определенная компенсация функции утраченных элементов. В большинстве случаев „стремление” поврежденной нервной системы к компенсации при значительном первичном разрушительном воздействии (или при значительном персистирующем негативном факторе) не приводит к значительным результатам. Однако оно становится причиной развития патологического извращения функции разных частей ЦНС, что проявляется появлением не столько недостаточности функции, сколько патологической, извращенной, активно продуцированной функции. Последнее значительно осложняет жизнь больного и часто может привести к его смерти.

Лечение любой патологии может быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. Если первичный патологический фактор утратил действие на нервную систему, то этиотропное лечение невозможно. Так бывает в большом количестве случаев неврологической патологии. Однако, первичное поражение может вызвать начало длительного патологического процесса, в котором можно всегда выделить определенное количество факторов, которые являются факторами длительного поддержания этого патологического процесса. Устранение таких факторов можно считать псевдоэтиотропным лечением, которое в действительности является патогенетическим. Значительная часть вмешательств может быть направлена на звенья развития патологического процесса. Такое лечение можно назвать патогенетическим. Наконец, при отсутствии возможности оказать ощутимое лечебное влияние на двух предыдущих уровнях развития заболевания, единственным вариантом лечения может считаться симптоматическая коррекция состояния больного.

Однако не будем заниматься рассмотрением спорных сторон этой классификации и вариантов возможной двойной трактовки тех или иных методов лечения.

В соответствии с этой схемой можно выделить несколько вариантов лечения патологии нервной системы. Среди них следует выделить методы, восстанавливающие морфофункциональную структуру нервной системы. В целом эти варианты лечебных вмешательств получили название восстановительной нейрохирургии. В этом названии прилагательное „восстановительная” обозначает восстановление функции, но через восстановление ее морфологического субстрата. Метод восстановительной нейрохирургии может быть отнесен к патогенетическому, поскольку он не влияет на первичный негативный фактор. Однако, если заметить, что восстановительные вмешательства в идеале призваны выключать „вторичную” причину развития заболевания – морфофункциональный дефицит, то в случае патологий, которые вызываются непродолжительным по времени действием первичного патологического фактора (например, травмы) они могут считаться средством этиотропного лечения.

Восстановление может осуществляться либо протезированием функциональной системы, либо стимуляцией аутогенного восстановления. Аутогенное восстановление в большинстве случаев обозначает использование пластичности нервной системы, а также касается связей между нейронами. Хотя в некоторых случаях (восстановление гиппокампа) возможно и более-менее полноценное аутогенное восстановление нейрональных популяций. Классическим вариантом первого направления является протезирование с использованием биологического материала, например, вставок периферических нервов для протезирования поврежденных нервных стволов. Классическим вариантом стимуляции аутогенного восстановительного процесса является электростимуляция, в первую очередь спинного мозга и периферических нервов.

Кроме восстановительного лечения в клинике нервных болезней значительное количество лечебных методов сводится к патогенетическим вмешательствам, призванных прервать то или иное звено патологических реакций. Патогенетическими является преимущественное большинство современных терапевтических и нейрохирургических методов лечения патологии нервной системы.

Одним из вариантов патогенетического лечения является функциональная нейрохирургия: совокупность нейрохирургических методов воздействия на структуры нервной системы, целью которой является коррекция функциональных расстройств ЦНС без восстановления морфологического субстрата ее нормального функционирования.

Функциональная нейрохирургия сформировалась как отдельное направление нейрохирургии в 80-х годах прошлого столетия. Ее объектом является патологическая функция или (реже) изолированное отсутствие нормальной функции. В большинстве случаев можно утверждать, что наличие патологической функции нервной системы в целом является причиной отсутствия или ослабления нормальной функции отдельных пораженных структур ЦНС. Эта нормальная функция при таком варианте рассмотрения заключается в тормозном влиянии на другие структуры. Ее дефицит может быть обусловлен либо поражением тормозных нейронов, либо разрушением возбуждающих нейронов, активирующих тормозные. Могут также встречаться и случаи проявления патологической функции при изоляции той или иной структуры от любых (тормозных или возбуждающих) воздействий. Примером этой патологической ситуации является расторможенность мотонейронов спинного мозга после повреждения нисходящих путей.

Исходя из этого, коррекция функции в плане угнетения ее патологичес кого варианта может достигаться либо патогенетически более обоснованной искусственной стимуляцией тормозных нейронов либо же разрушением чрезмерно возбужденных нейронов или нейронов, через которые эти расторможенные клетки передают возбуждение на дальнейшие звенья функциональной оси, а также аксонов указанных клеток. Это является основой двух групп методов функциональной нейрохирургии: стимуляционных и деструктивных.

Методы нейродеструкции включают: криодеструкцию, радиочастотную термокоагуляцию, анодный электролиз, сфокусированное высокоинтенсивное гамма-облучение (радиохирургия), химическая деструкция (медиаторная деструкция, используется пока что лишь в условиях эксперимента). В последние годы деструктивные методы применяются реже.

Существует также методика химического воздействия на разные глубинные структуры с целью влияния на функцию (химическая функциональная нейрохирургия) и с целью стимуляции собственных регенеративных процессов. Если не учитывать методы длительного введения баклофена (противосудорожный препарат) или препаратов морфинового ряда в субарахноидальное пространство, этот метод влияния на структуры нервной системы находится на стадии экспериментальной разработки.

Восстановительная и функциональная нейрохирургия в их рафинированном виде не исключают всего объема возможных вмешательств такого рода. На стыке этих двух направлений возникло новое: протезирование утраченных функций нервной системы. Методически – это метод функциональной нейрохирургии, поскольку использует как главный способ нейростимуляцию. Однако идейно – это метод восстановления утраченной функции, а не коррекция функциональной сферы. Кроме того, нейропротезирование требует создания не только способов передачи влияния на нейроны, но и способов получения воздействия, часто от других элементов мозга.

На данный момент наиболее широкое клиническое применение получили такие сегменты восстановительной и функциональной нейрохирургии: електростимуляционные методы усиления регенерации нервных окончаний в периферических нервах, эпидуральная электрическая стимуляция нейропластического процесса в автономизированных участках спинного мозга, пострадавших в результате повреждения проводникового аппарата, (центра мочеиспускания); электростимуляционные методы борьбы с хроническим болевым синдромом, стимуляция глубинных структур головного мозга при различных неврологических заболеваниях, электростмуляция блуждающего нерва; самые различные варианты деструктивных вмешательств без использования стереотаксического метода и с применением последнего.

В основе стереотаксической нейрохирургии лежит метод стереотаксиса (от греч. stereos – пространственный, taxis – движение): совокупность приемов и расчетов, позволяющих при помощи специальных приборов и методов рентгенологического и функционального контроля с высокой точностью ввести инструмент воздействия на нейрональные структуры в заранее определенный участок головного или спинного мозга для воздействия на нее с лечебной целью. Основным методическим приемом стереотаксиса является сопоставление условной координатной системы мозга с координатной системой стереотаксического прибора.

Первая стереотаксическая операция на подкорковых структурах человека была исполнена в 1947 году неврологами Шпигелем и Уайсизом. Они создали первый стереотаксический атлас мозга человека и оригинальный стереотаксический аппарат, позволивший с высокой точностью (до 1 мм) попадать в подкорковые структуры.

Сегодня в мире наиболее широко используются три модели стереотаксических аппаратов: шведская (Лекселовская; фирма «Электа»), немецкая (в основе лежит аппарат Рихерта-Мундингера) и американская (фирма «Радионикс»).

За 60 лет с момента первого стереотаксического вмешательства накоплен очень большой опыт клинического использования метода во многих клиниках мира. Стереотаксические операции на данный момент успешно применяются для лечения гиперкинезов (паркинсонизма, торсионной дистонии, гемибализма, хореи), детского церебрального паралича, неукротимых болевых синдромов. Также метод может использоваться для пункции внутримозговых кист и абсцессов, биопсии и деструкции глубинных опухолей, хирургического лечения эпилепсии и ряда стойких психических нарушений, которые не поддаются консервативному лечению; для клипирования или тромбирования аневризм церебральных сосудов, криодеструкции артерио-венозных мальформаций, удаления внутримозговых гематом прочее. Значительная часть из перечисленных вариантов применения стереотаксического метода имеют историческое значение.

При сопоставлении условной координатной системы мозга с трехмерной координатной системой стереотаксического аппарата важное значение имеет определение внутримозговых ориентиров. С этой целью в наше время используются данные компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Главными мишенями стереотаксических вмешательств являются ядра таламуса, субталамический ядерный комплекс, бледный шар.

Стереотаксическая операция включает следующие этапы: 1) фиксация рамы аппарата на голове пациента или фиксация головы в аппарате; 2) проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии с определением внутримозговых координат мишени; 3) сопоставление координат мишени с координатной системой аппарата, проведение расчетов и перенос полученных данных на направляющие устройства аппарата; 4) наложение фрезевого отверстия в зоне, отдаленной от функционально значимых участков коры; 5) введение устройства для деструкции или электрода для стимуляции в намеченную область; 6) рентгенологический или электрофизиологический контроль точности попадания; 7) проведение деструкции или установление электрода для длительной глубинной стимуляции; 8) общехирургические завершающие манипуляции. Большинство операций проводятся под местным обезболиванием.

VI. Учебный алгоритм для формирования практических навыков и умений исследования (или обследования)

Основные задания	Указания	Приме-чания
Изучить классификации эпилеп - сии, паркинсонизма и ДЦП.	Обратить внимание на тяжелые формы этих заболева - ний, не подлежащих терапевтическому лечению.
Изучить клинические особеннос - ти тих форм эпилепсии, паркин - сонизма, ДЦП, синдрома спастич - ности, нейропатического болевого синдрома, которые составляют объект применения метода функциональной нейрохирургии.	Назвать особенности клинического течения указанных вариантов патологии. Необходимо освоить методику проведения неврологического осмотра больных такой категории, методологию постановки предварительно - го диагноза, оформления медицинской документации, назначения вспомогательных методов обследования, постановки клинического диагноза, формулирование показаний к проведению хирургического лечения.
Знать вспомогательные методы обследования, применяемые для уточнения диагноза, формирова - ния показаний к проведению функциональных и восстанови - тельных нейрохирургических вме - шательств и их тактики.	Указать вспомогательные методы обследования, которые являются наиболее информативными в диагностике эпилепсии, паркинсонизма, ДЦП, синдрома спастичности, нейропатического болевого синдрома. Знать принцип их проведения и диагности - ческую весомость. Уметь оценить результаты обследования.
Изучить особенности оказания неотложной помощи при генера - лизованном тонико-клоническом эпилептическом припадке (grand mal), а также при эпилептическом статусе.	Уметь: оказывать неотложную помощь больным при генерализованном тонико-клоническом эпилептичес - ком припадке (grand mal), а также при эпилептичес - ком статусе.

VII. Клинические задачи для самоконтроля

Задача 1.

Больного 22 лет на протяжении последних 6 лет беспокоят эпилептические припадки, которые начала повторялись раз в полгода, а последние два года повторяются раз в месяц. После припадка остается слабость в правых конечностях, которая со временем проходит. На протяжении последнего года больной два раза лечился в отделении интенсивной терапии по поводу долговременной утраты сознания и судорог. При обследовании: М-эхо не смещено. На глазном дне – признаки ангиопатии сетчатки. На МРТ – очаг повышенной плотности в задних отделах лобной доли размером 3х3 см с мелкими обезыствлениями.

Какой диагноз наиболее возможен?

Назначьте план дообследования и лечения больного.

Задача 2.

У ребенка на протяжении 8 лет наблюдаются эпилептические припадки. В анамнезе – родовая черепно-мозговая травма. Эпилептические припадки появились в 2 годы. Несмотря на интенсивное консервативное лечение частота припадков неуклонно увеличивается. На протяжении последнего года частота припадков возросла до 4–6 раз в сутки. Отстает в интеллектуальном развитии.

Какие методы обследования необходимо использовать для уточнения диагноза?

Какое лечение можно порекомендовать в данном клиническом случае?

Задача 3.

Больной, 64 года, на протяжении 6 лет страдает паркинсонизмом. Несмотря на интенсивное консервативное лечение, заболевание прогрессирует. Из-за тремора и скованности больной утратил возможность обслуживать себя.

Наметьте план обследования и лечения больного.

Задача 4.

Девочка, 9 лет, болеет ДЦП, который возник вследствие родовой асфиксии. Мышечный тонус повышен, выраженные гиперкинезы.

Какие вспомогательные методы необходимо использовать для уточнения диагноза?

Какие современные методы хирургического лечения показаны в этом случае?

VIII. Рекомендованная литература

1. Атлас топической диагностики заболеваний нервной системы / , , . — К.: Вища школа, 1987. —231с.

2. Атлас операций на головном мозге / ., , . — М.: Медицина, 1986. – 384 с.

3. Григорович лечение повреждений нервов. – Л.: Медицина, 1981. — 302 с.

4. , , Никифоров симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни. – М.: Медицина, 1999. – 880 с.

5. , и др. Неврология и нейрохирургия. – Учебник.— М.: Медицина, 2000.— 656 с.

6. Кандель стереотаксической и функциональной нейрохирургии. — М.: Медицина, 1981. – 368 с.

7. Лившиц спинного мозга. — М: Медицина, 1990. – 352 с.

8. Неврология / Под ред. М. Самуэльса. – М.: Практика, 1997. – 640 с.

9. Нейрохирургия: учебник / В. И. Цымбалюк, Б. Н. Лузан, И. П. Дмитерко и др.; под ред. проф. В. И. Цымбалюка.— К.: Медицина, 2008.— 160 с.

10. , Олешкевич : Операции на головном мозге. – Минск: Вышэйшая школа, 1993. – 294 с.

11. Основы нейрохирургии. Пособие для врачей и студентов медицинских вузов. Перевод с венгерского. — Будапешт: Изд-во АН Венгрии, — 1985. — 278с.

12. Чхенкели и ее хирургическое лечение. – Братислава, 1993. – 290 с.

13. , , и др. Функциональная нейрохирургия / Клиническая неврология (в трех томах), Т.ІІІ, Ч.ІІ. – под ред. акад. . – М.: Медицина, 2004. – 445 с.

14. Color atlas of neuroscience: neuroanatomy and neurophysiology / ed. B. Greenstein, A. Greenstein. – Thieme, New York, 2000.

15. Critical care in neurology and neurosurgery / ed. J.I. Suarez. – Humana Press, Totowa, New Jersey, 2004.

16. Engel J. Jr. Surgical Treatment of the Epilepsies (2nd ed.). – Raven Press, New York, 1993.

17. Gamma knife brain surgery / ed. L. D. Lunsford, D. Kondziolka, J. C. Flickinger, A. G. Karger. – Basel, 1998.

18. Handbook of stereotactic and functional neurosurgery / ed. M. Schulder, M. Dekker, New York–Вasel, 2003.

19. Chang J. W., Katayama Y., Yamamoto T. Advances in functional and reparative neurosurgery // Acta Neurochirurgica,. – Sup. 99. – 2006.

20. Kaye A. H., Black P. McL. Operative Neurosurgery. – Churchill Livingstone, London, New York, Edinburgh, 2000.

21. Minimally invasive neurosurgery / ed. M. R. Proctor, P. M. Black. Humana Press, Totowa, New Jersey, 2005.

22. Modern neurosurgery: clinical translation of neuroscience advances / ed. D. A. Turner. – CRC Press LLC, Florida, 2005.

23. Neurosurgery / A. J. Moore, D. W. Newell. – Springer, Wien-NewYork, 2005.

24. Samii’s Essentials in Neurosurgery / ed. R. Ramina, P. H.P. Aguiar, M. Tatagiba. – Springer, New York, 2008.

25. Sunderland S. Nerves and Nerve Injuries. – Churchill Livingstone, Edinburgh, 1978.

26. Surgical Treatment of Parkinson’s Disease and Other Movement Disorders / D. Tarsy, J. L. Vitek, A. M. Lozano. – Humana Press, Totowa, New Jersey, 2003.