ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТЕОПОРОЗА
,
Белорусская медицинская академия последипломного образования
До недавнего времени развитие остеопороза связывалось только с потерей минеральной плотности кости (МПК) и это заболевание считалось проблемой пожилых людей. Исследования последних лет убедительно доказали, что истоки остеопороза взрослых лежат в детском и подростковом возрасте, так как в эти периоды накапливается более 90% генетически детерминированной костной массы, обеспечивающей прочность и устойчивость скелета к воздействию различных неблагоприятных факторов (1,3,8,11,17).
Дефицит кальция, часто сопровождающий период роста и развития ребенка, влияет на накопление максимальной костной массы и является фактором предрасположения к развитию остеопений и остеопороза в последующем. Это считается убедительным аргументом для того, чтобы остеопении детского возраста и факторы предрасположения к остеопорозу были отнесены к актуальным педиатрическим проблемам.
По статистическим данным, остеопороз занимает четвертое место по частоте и распространенности среди болезней взрослых (после сердечно-сосудистых, онкологических и сахарного диабета) (13,15, 18,25).
Установлено, что структурно-функциональные нарушения органов, участвующих в регуляции фосфорно-кальциевого обмена, часто являются причиной многих заболеваний в различные периоды детства. У детей раннего возраста остеопенические состояния обусловлены нарушением регуляции обмена Р/Са и дефицитом витамина D (D -дефицитный младенческий рахит), что нередко оказывает неблагоприятное воздействие на рост и развитие детей в последующие периоды их жизни (4,19,20,29).
Среди остеопенических состояний выделяют первичные (генетически детерминированные) и вторичные, обусловленные заболеваниями и патологическими состояниями органов и систем, принимающих участие в метаболизме Р/Са обмена и витамина D: паращитовидные железы, почки, печень, желудочно-кишечный тракт, костная система. Нарушения Р/Са обмена развиваются при длительном применении многих лекарственных средств, в частности – глюкокортикостероидов, цитотоксических иммунодепрессантов. большинства противосудорожных препаратов, диуретических и антацидных средств, гепарина и др. (5,6,7,30).
Рахит и рахитоподобные состояния (тубулопатии) значительно влияют на рост и развитие детей, способствуют частой заболеваемости ОРИ, анемией, рецидивирующими бронхо-легочными болезнями и т. д.
В настоящее время выделяют ряд факторов риска раннего развития и прогрессирования остеопений и остеопороза у детей, подростков и у взрослых.
1. Генетические и антропометрические факторы (
· Пол (более подвержен женский);
· Возраст (особые периоды вытяжения);
· Этническая принадлежность (европеоидная и азиатская расы);
· Генетическая (семейная) предрасположенность;
· Низкая масса тела при рождении, недоношенность;
· Низкая костная масса при рождении.
2. Гормональные факторы:
· заболевания эндокринной системы;
· позднее наступление менархе;
· беременность;
· раннее удаление яичников (до менопаузы);
· аменорея;
3. Образ жизни:
· вредные привычки (курение, алкоголизм, злоупотребление кофе);
· питание с недостаточным содержанием фосфора, кальция, витаминов, белка
· гиподинамия или наоборот – повышенные физические нагрузки;
4. Рахит, перенесенный в раннем возрасте; низкий индекс массы тела;
5. Хронические соматические заболевания, особенно с вовлечением опорно-двигательного аппарата: системные болезни соединительной ткани, артриты различной этиологии, болезни мочевой системы и органов пищеварения;
6. Длительное использование ряда лекарственных средств (гормональные препараты, гепарин, противосудорожные и др.), длительная иммобилизация;
Установлено, что генетические факторы определяют вариабельность костной плотности на 75-80%, а остальные, то есть, приобретенные факторы – на 20-25%, но при этом именно они могут существенно влиять и модифицировать генетическую программу остеогенеза. Процессы роста и ремоделирования кости находятся под постоянным контролем эндокринной системы (тиреоидные и половые гормоны, глюкокортикоиды, инсулин, гормон роста). Поэтому практически все эндокринные заболевания сопровождаются развитием остеопенических состояний (10,12,26,30).
Особую актуальность в проблеме остеопороза представляют ревматические болезни, дисметаболические артропатии, хронические заболевания почек, синдром мальабсорбции различной этиологии.
Остеопороз – это распространенное дисметаболическое заболевание скелета человека, характеризующееся низкой массой кости и микроструктурной перестройкой костной ткани, что ведет к повышенной ломкости кости и как следствие этого – к увеличению риска переломов. В основном распространенность остеопороза оценивается по частоте переломов трубчатых костей в популяции.
Выделяют два возрастных пика переломов: 1-й – у детей в возрасте до 15 лет, что связано с их интенсивным ростом, и 2-й – после 45-50 лет. Локализация переломов у детей — диафизы длинных трубчатых костей (травмы, спорт), у взрослых – шейка бедра и межтрохантерная область.
По причинам и механизмам формирования различают:
1.Первичный остеопороз (постменопаузальный и старческий ).
2.Идиопатический (у взрослых и ювенильный - у детей и подростков).
3.Вторичный остеопороз. Он является следствием или осложнением различных заболеваний: ревматических, эндокринологических, нефротических. Обычно способствует его развитию и прогрессированию длительный прием ряда лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, цитостатические иммунодепрессанты, гепарин и др.).
Остеопороз, как правило, развивается медленно, постепенно. Его ранние диагностические критерии у детей окончательно не разработаны, хотя в настоящее время предпринимаются активные попытки оценивать содержание костного минерала, проекционную минеральную плотность кости и ряд дензинометрических параметров костей на разных этапах развития остеопений и остеопороза. Как показывает практика, нередко по-прежнему основным методом диагностики остеопороза является рентгенологический метод. Однако, следует отметить, что даже начальные рентгенологически выявляемые признаки указанной патологии отмечаются при потере уже как минимум 30% минеральных веществ костной ткани (8,9,10,16).
Остеопороз и ревматические болезни. В последнее десятилетие во всех странах мира отмечен значительный рост заболеваемости детей неинфекционными болезнями. Особая роль принадлежит группе ревматических заболеваний. Их значение в научно-практической медицине определяется ростом частоты и распространенности в общей популяции, трудностями ранней диагностики, быстрым развитием инвалидности и прогрессирующим остеопорозом. Воспалительные ревматические заболевания, являясь наиболее частыми хроническими болезнями человека, дают уникальную возможность для изучения остеопороза и у взрослых и у детей.
Особое значение эта проблема приобретает в связи с необходимостью проведения длительной иммуносупрессивной терапии этой категории больных, что способствует прогрессирующему снижению МПК и развитию остеопороза. Наиболее часто остеопороз развивается у пациентов с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), ювенильным хроническим артритом (ЮХА), системной красной волчанкой и системным склерозом (2,6,7,21,22,23).
У детей и подростков с ЮРА и ЮХА можно выделить два типа остеопороза:
· периартикулярный (юкстаартикулярный), затрагивающий участки кости около пораженных суставов и расцениваемый как один из ранних диагностических признаков этих заболеваний, особенно ЮРА. Околосуставной остеопороз обычно диагностируется на ранней стадии болезни. Он обусловлен микроциркуляторными расстройствами, возникающими в связи с воспалением и начинающейся структурной перестройкой костной ткани. Степень его выраженности коррелирует с уровнем провоспалительных цитокинов.
· генерализованный, характеризующийся системным снижением МПК и угрожаемый по риску переломов кости.
Оба типа остеопороза в разных участках скелета развиваются неравномерно, что отражает разнообразие их патогенеза. Предполагается, что максимально интенсивное снижение МПК происходит в первые годы болезни, причем в это время нет половых различий и остеопороз одинаково часто диагностируется у пациентов обоего пола. Анализ причин, способствующих развитию остеопороза у детей с ЮРА, позволяет считать, что нарушение физической активности ребенка играет в этом не последнюю роль, так как выявлена отрицательная связь между степенью инвалидизации и уровнем снижения МПК. Установлена также прямая связь между активностью воспалительного процесса и степенью выраженности остеопороза. Есть данные о том, что снижение МПК коррелирует с рядом показателей, свидетельствующих о быстропрогрессирующем течении ЮРА: персистирующим увеличением СОЭ, высоким уровнем СРБ, наличием ревматоидного фактора (РФ), повышением уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6), которому отводится роль медиатора, принимающего активное участие в ремоделировании костной ткани. Приведенное выше данные свидетельствуют о том, что скорость потери МПК у пациентов, страдающих ЮРА, является индикатором системного катаболического процесса, отражающего активность воспаления (6,7,22,23,24,27).
Среди причин, приводящих к развитию остеопороза у больных, страдающих системными болезнями соединительной ткани (СЗСТ), активно обсуждаются глюкокортикостероиды (ГКС). Установлено, что на массу костной ткани у этих пациентов негативное влияние оказывают не так сами ГКС, как фон, на котором они применяются: хронический воспалительный процесс, нарушение двигательной активности и микроциркуляторные расстройства, возникающие при этом. Несомненно, ГКС не остаются безучастными в потере МПК, причем этот процесс существенно зависит от доз ГКС и длительности их применения. Установлено, что низкие дозы гормональных препаратов значительнее, чем мегадозы влияют на потерю МПК, а внутрисуставное их введение, может вызывать только транзиторное подавление образования костной ткани (15,18,28).
Генерализованный остеопороз развивается на поздних стадиях болезни. Механизмы его развития имеют сочетанный характер: воспаление, метаболические нарушения, прием ГКС, цитостатических иммунодепрессантов (метотрексат, азатиоприн и др.). Это предполагает необходимость максимально раннего включения в протокол лечения пациентов с СЗСТ препаратов кальция (14,15,28).
Таким образом, не вызывает сомнений необходимость более широкого внедрения в педиатрическую практику современных методов профилактики патологических состояний, препятствующих процессам адекватного формирования здорового скелета у детей и подростков. Активно и вовремя начатые превентивные мероприятия (массовые, индивидуальные) помогут существенно улучшить состояние костной ткани у значительной части населения и тем самым снизить частоту переломов – как в зрелом возрасте и в старости, так и непосредственно в детском и подростковом возрасте.
Различают первичную и вторичную профилактику остеопений и остеопороза. Первичная направлена на создание и поддерживание прочности скелета в разные периоды жизни человека, но особенно - в период формирования пика костной массы и интенсивного роста ребенка, во время беременности, кормления грудью, при длительной иммобилизации.
Вторичная подразумевает предупреждение переломов при уже развившейся остеопении или остеопорозе. При планировании лечебных мероприятий важно определить индивидуальный риск остеопороза, используя как прямые доказательства (оценку МПК по данным денситометрии), так и косвенные (известные факторы риска) (10,14,17). Основные меры профилактики остеопении и переломов включают обеспечение полноценного питания с достаточным потреблением кальция, а при необходимости, прием препаратов, содержащих Са, магний, медь, фтор и витамины С, В6.
Среди нутриентов ведущая роль в формировании костной ткани безусловно принадлежит белку, кальцию и витамину D, в меньшей степени - витаминам С и В6, ряду микроэлементов – магнию, фосфору и др. Адекватное потребление кальция в детском и подростковом возрасте является исключительно значимым фактором для достижения оптимальной массы костей и их размера. В настоящее время абсолютно доказана роль кальция как средства профилактики остеопенических состояний и остеопороза. В первую очередь Са необходим в детском и подростковом возрасте для обеспечения максимально высокой пиковой костной массы (10,12,16,19).
С целью восполнения недостатка кальция могут быть использованы препараты, содержащие различные его соли (карбонат, лактат и др.), при этом следует обращать внимание не только на содержание кальция в том или ином препарате, но и на процент его биодоступности. Существуют различные рекомендации в отношении способов приема и суточной дозы кальция. Ввиду того, что его активный транспорт осуществляется преимущественно в верхних отделах тонкой кишки, препараты кальция для достижения максимальной абсорбции предпочтительнее всего принимать дробно малыми дозами - в два-три приема. Карбонат кальция может абсорбироваться и в условиях сниженной кислотности желудочного сока, если принимается после еды. Учитывая повышение костной резорбции в ночное время, предпочтительнее принимать препарат кальция перед сном. Переносимость препаратов кальция обычно хорошая, побочные эффекты наблюдаются крайне редко (10,12,13).
Современная тактика профилактики и лечения остеопений и остеопороза у детей и подростков.
Механизмы действия большинства современных препаратов кальция имеют комплексное многоплановое действии (10,11,12,16,26). Они направлены на регуляцию гомеостаза кальция, на подавление повышенной костной резорбции, на замедление распада коллагена, способствуют увеличению поступления кальция и фосфора в кость. Предполагается, что применение антиостеопоретических лекарственных средств в комплексном лечении пациентов с СЗСТ может способствовать подавлению активности провоспалительных цитокинов, что проявляется снижением болевого синдрома и уменьшением системного воспаления.
У детей с ЮРА, СКВ и другими СЗСТ на фоне лечения стероидами, цитостатическими иммунодепрессантами достаточно быстро развивается генерализованный остеопороз. В настоящее время для его лечения и профилактики активно используется комбинированный препарат остеогенон, содержащий два активных компонента: оссеин – органический комплекс, состоящий из коллагена, ряда белков, в состав которых входят факторы роста (TGF-B, IGF-I и IGF-II) и специфический костный белок (остеокальцин); второй компонент - гидроксиапатит – неорганический комплекс, включающий кальций и фосфор в оптимальных биологических соотношениях.
Благодаря двойному действию – анаболическому (активизация остеобластов) и антикатаболическому (подавляет активность остеокластов) – остеогенон способствует восстановлению физиологического баланса между костеобразованием и резорбцией костей, чем противодействует развитию остеопороза, уменьшению его проявлений за счет увеличения минеральной плотности кости.
Нами накоплен большой клинический опыт применения у детей с СЗСТ комбинированного антиостеопоретического препарата – остеогенона. Это лекарственное средство назначалось в комплексном лечении детей и подростков, страдающих СЗСТ на фоне базисной противовоспалительной терапии (ЮРА, СКВ, ювенильная склеродермия). По результатам динамического наблюдения за пациентами, оценкой клинических, иммунологических и биохимических показателей получены данные об эффективности его применения в детской ревматологической практике. Побочных результатов действия препарата не наблюдалось.
Таким образом, остеопении и остеопороз в детском возрасте является актуальной проблемой современной педиатрии. Очень важна своевременно проводимая профилактика и лечение остеопений и остеопороза в детском и подростковом возрасте, особенно у пациентов, страдающих ревматическими заболеваниями.
Литература.
1. , , и др. Формирование остеопоретических сдвигов в структуре костной ткани (костные органы, структура костной ткани и её ремоделирование, концепция патогенеза остеопороза, его диагностики и лечения).- Санкт-Петербург.-1998.-64 с.
2. , , Жолобова лечения внутривенным иммуноглобулином у больных с системными вариантами ЮРА. //Клиническая медицина. 2001., № 2., стр. 26-31.
3. , Баженова ревматология. Руководство для врачей., Москва., Медицина, 2002., 335с.
4. , , и др. Возрастные особенности изменений биохимических маркеров костного ремоделирования у детей // Рос. Педиатр. ж.-2002.-№3.-с.7-12.
5. Баранов ревматоидный артрит. Клинические рекомендации. Москва., Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005., 31с.
6. , Хрусталева -сосудистые заболевания у детей и подростков. Минск. «Вышэйшая школа», 2003., 364 с.
7. Беляева суставов у детей и подростков. Минск., БелМАПО.,2006 г.,60 с.
8. Беневоленская – актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии.-1998.-№1.-с.4-7.
9. Беневоленская по остеопорозу.- М.-2003.-524с
10. Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа.- М.-2006.- 48с.
11. С соавт.// Остеопороз и остеопатии.-1998, №2.-С.36.
12. , Захарова подходы к профилактике и лечению нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей: Пособие для врачей.-М.,2000.,60с.
13. , , Захарова у детей: Пособие для врачей.- М.,200с.
14. Марова остеопороза.//Остеопороз и остеопатии.-1998,№1-С.8-12.
15. , , Насонова остеопороза в ревматологии.-М. «СТИН»; 1997.,429с.
16. Ражинская кальция и витамина Д в профилактике и лечении остеопороза. //МРЖ., 2003.;11(5)
17. , Бакулин денситометрия в диагностике остеопении // Остеопороз и остеопатии.-1998.-№1.-с.43-45.
18. Руденко , диагностика, лечение и профилактика/ Минск.-2001.-153 с.
19. , и др. Минерализация костной ткани у детей // Рос. Педиатрический журнал.-2003.-№3.-с.16-22.
20. , и др. Остеопения у детей: диагностика, профилактика и коррекция / Пособие для врачей.- М.-200с.
21. Mier R., Ansell B., Hall M.A. et al. // Lupus.1996.Vol.5.P.221-226.
22. Petty RE, Southwood TR, Baum J et al. Revision of proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J. Rheumatol. 2001; 28: 1083.
23. Ailioaie C, Lupusoru-Ailioaie LM. Antirheumatic effects of first-line agents in treatment of juvenile chronic arthritis.//Revista Medico-Chirurgicala a Societatii de Medici Si Naturalisti Din lasi (Cochrane Library) – 1997. S.292-299.
24. Zulian F, Martini G, Visentin MT. Triamcinolone acetonide and hexacetonide treatment of symmetrical joints in juvenile idiopathic arthritis: a double-blind trial. // Arthritis & RheumatismS. 649.
25. Garrie Fassier A. L., Bonjour L. P., Osteoporosis as pediatric problem.// Pediatr. Glin. North Am.-1995.-v.43.-n.4.-p.811-824
26. Gassidy J. T.. Osteopenia and osteoporosis in children.// Clin. Exp. Rheumatol.-1999.-v.17.-n.2.-p.245-50.
27. Gerloni V, Cimaz R, Gattinara M. Efficacy and safety profile of cyclosporine A in the treatment of systemic juvenile chronic (idiopathic) arthritis. Results of a 10-year prospective study. // Rheumatology. 2001. S.128-134.
28. Evans D. M., Raiston S. H., Nitric oxide and bone. J.Bone. Miner. Res., 1996-N11 – p.300-305.
29. Food and Nutrition Board loM. Dietary reference intakes for calcrum, magnesium, pho-shorus, vitamin D and fluoride // Washington D. C.: National Academy Press;1997. S.346-351.
30. Rizzoli R., Bonjour I., Ferrari S. L., Osteoporosis, genetics and gormones // J. of molecular Endocrinology, 200– p.79-94.
