Вибори президента України

Додаток 8

до постанови Центральної виборчої комісії

від “ 13 ” грудня 2004 року № 1291

ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ

Повторне голосування

26 грудня 2004 року

А К Т

про погашення бланків відкріпних посвідчень

Ми, члени дільничної виборчої комісії закордонної виборчої дільниці №____ окремого закордонного виборчого округу, склали цей акт про те, що:

1) дільничною виборчою комісією отримано від Центральної виборчої комісії через уповноваженого представника Міністерства закордонних справ України _______________

___________________________________________________________________________________________________________________

(кількість цифрами та прописом)

бланків відкріпних посвідчень від № ______ до № _______ включно;

2) кількість виборців, які отримали відкріпні посвідчення, _________________­­­­­­­­­­­­­______________________________________________________;

(цифрами та прописом)

3) номери невикористаних відкріпних посвідчень від № ______ до № ______;

4) кількість погашених відкріпних посвідчень ________________________________

(цифрами та прописом)

__________________________________________ від № ____ до № ____;

5)	номери територіальних виборчих округів, у яких мають намір проголосувати виборці, які отримали відкріпні посвідчення	кількість виборців, які отримали відкріпні посвідчення по кожному територіальному виборчому округу

Сума чисел, зазначених у пунктах 2 (кількість виборців, які отримали відкріпні посвідчення) і 4 (кількість погашених відкріпних посвідчень) повинна дорівнювати числу, зазначеному в пункті 1 (кількість бланків відкріпних посвідчень, отриманих дільничною виборчою комісією від Центральної виборчої комісії через уповноваженого представника Міністерства закордонних справ України), тобто п.2 +п.4 = п.1.

_____________________________________________________________________________

(Зазначити причину розходження (якщо таке має місце), встановлену рішенням дільничної виборчої комісії)

Голова

дільничної виборчої комісії __________ ________________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

Заступник голови

дільничної виборчої комісії __________ ________________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

Секретар

дільничної виборчої комісії __________ ________________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

	Члени дільничної виборчої комісії:
	(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)

“_____” ____________2004 року

(дата складання акта) М. П.

Примітка: акт складається в двох примірниках, один з яких невідкладно передається до територіальної виборчої комісії, другий примірник акта зберігається у дільничній виборчій комісії разом з виборчою документацією.

Секретар

Центральної виборчої комісії С. ДУБОВИК