ПОСТАНОВА
Виконкому Федерації спортивного туризму України
Від 13.11.2010 № 3
Про результати роботи комісій по встановленню обставин нещасних випадків, що сталися у походах зі спортивного туризму влітку 2010 року та заходи по профілактиці нещасних випадків |
1. Враховуючи зміни в складі комісії щодо рослідування нещасних випадків в гірському туризмі, та неготовність інформаці заслухати матеріали комісії щодо випадків в гірському туризмі на наступному засіданні Виконкому.
Голосували одноголосно.
2. Протокол комісії щодо загибелі людей в групі В. Ромавського 24 липня 2010 р. при сплаві по р. Шоа (Норвегія) взяти до відома (додається).
Голові ЦМКК врахувати рекомендації комісії.
Голосували одноголосно.
3. Голові ЦМКК врахувати в плані роботи ЦМКК на 2011 р.:
розробку Методики рослідування несчастних випадків при проведенні спортивних туристських походів;
завершить роботу по введенню в практику роботи ЦМКК Методики бальної системи оцінки категорії складності маршрутів водного та велосипедного туризмів, як дійового средства определения реального рівня складності маршруту
проведення додаткового навчання членів МКК всіх рівнів по роботі з заявочними документами та проведения консультаций груп, выходящих на маршрути всіх катагорій.
4. Заслухати голову ЦМКК на наступному засіданні Виконкому про санкції щодо неналежне виконання членами водной підкомісії ЦМКК своіх обов’язків при випуску групи В. Романовського на р. Шоа (Норвегия).
Голосували «За» - 8, «Утрим» - 2 (, Шкляр І. М.)
5. Заслухати на засіданні Президії голову ЦМКК та голову комісії Іванова В. Ю. щодо нещасних випадків в горному та водному туризмі в 2010 р.
Голосували одноголосно.
Перший віце-президент ФСТУ Ю. Штангей
Додаток
П Р О Т О К О Л
заседания специальной комиссии Исполкома ФСТУ
по выяснению причин гибели участников
группы В. Романовского 24 июля 2010 г.
г. Киев 06 августа 2010 г.
Присутствовали:
Председатель Е, председатель комиссии водного туризма ФСТУ, член ЦМКК, КМС, г. Киев;
Члены комиссии: , заместитель председателя Совета Старейшин
МС СССР, г. Киев;
, член ЦМКК, МС СССР, г. Киев;
, член ЦМКК, МСУ, г. Днепропетровск (в ре жиме электронного общения);
, эксперт, МС СССР, г. Харьков (в режиме электронного общения);
Присутствовали участники группы В. Романовского:
заместитель руководителя, капитан катамарана,
г. Белая Церковь;
капитан катамарана, г. Киев;
капитан катамарана, г. Киев;
г. Киев;
г. Киев;
капитан катамарана, г. Киев;
г. Киев;
Отсутствовали по уважительным причинам:
г. Киев;
г. Москва.
Комиссии были предоставлены:
- оригинал маршрутной книжки № 14-10вод (45-10 город) экземпляр руководителя В. Романовского с оригиналами 2-х листов карты р. Шоя:
от места стапеля на озере Giende до 20 км. Сплава;
от 20 км. до 25 км. (водопад Ovre Trassafossen),
сетка 2,4мм х 2,4мм = 2 км. (1см.= 0.8км.), русскоязычные (остальные картографические материалы пришли в негодность и утеряны).
- снимок участка реки Bovra со спутника;
- копия маршрутной книжки № 14-10вод (45-10 город) экземпляр ЦМКК с приложениями: №№1-план похода, 2-картографический материал, 3-описание сложных участков маршрута и способы их преодоления, 4-аптека ;
- диск с видеоматериалами прохождения отдельных препятствий накануне дня аварии и самого участка реки с препятствием, на котором произошла авария катамаранов (материал отснят после аварии);
- фотография участка реки от входа в водопад и выше по течению;
- схема участка реки с указанием места аварии и расстояния до водопада;
- пояснительные записки 8 участников группы;
- пояснительные записки членов ЦМКК (, ), рассматривавших заявочные материалы на выпуск группы.
пояснений не представил.
Рассмотрев представленные материалы и выслушав участников группы, комиссия установила:
1.Маршрут был предложен руководителем В. Романовским по совету С. Слюсаренко и одобрен группой в феврале-марте 2010 г. В те же сроки сформировался костяк группы из участников, ходивших вместе в разные годы. Новыми участниками был экипаж И. Гильд (6Р)- З. Князькова (5У) и Д. Вязьмин (6У).
2.Группа в составе 13 чел. завлялась в Киевской зональной МКК (председатель Е. Мединцев) , которая провела предварительное рассмотрения документов 10 апреля 2010 г.
В МК №45-10 город прописан следующий туристский опыт участников:
В. Романовский – Катунь-Сумульта 2007 (5Р), Онот 2009 (6Р);
С. Слюсаренко - Урик 2005 (5У), Катунь-Сумульта 2007 (5У);
О. Слюсаренко - Урик 2005 (5У);
А. Чутковский Урик 2005 (5У), Катунь-Сумульта 2007 (5У), Онот 2009 (6У);
С. Резник - Сумульта-Катунь 2007 (5У), Онот 2009 (6У);
И. Михайлов - Сумульта-Катунь 2007 (5У);
Л. Кислицына - Урик 2005 (5У);
И. Шляхтиченко - Урик 2005 (5У);
В. Бандур - Онот 2009 (6У);
Е. Коровин - Урсул-Катунь (4У) год неизвестен, 30%-ник;
И. Гильд - Онот 2006(6К), Китой 2004(6К), Башкаус-Чулышман 2005(5К).
Д. Вязьмин - Онот 2006 (6У), Башкаус-Чулышман 2005 (5У);
З. Князькова - Нерал-Курейка (5У); Жемболок-Ока (5У).
3. Мединцева о проверке соответствия информации в МК о туристском опыте участников группы и предоставленных справок о зачете похода, а так же наличия страхових полисов в МК, присутствует.
4. КЗМКК 10 апреля 2010 г. ходатайствовала перед ЦМКК ФСТУ о рассмотрении заявочных материалов группы и сделать по ним свои выводы.
20 апреля 2010 г. члены ЦМКК Каздобин Е. С. при участии , под председательством рассмотрели предоставленные материалы и выпустили группу в составе 13 человек в поход 6 кат. сл. с 17.г. по 13.г. по рекам Шоа, Бовра, Лаген (Норвегия) под руководством В. Романовского, зам. руководителя
О прохождении маршрута группа должна была сообщать (Киевская городская федерация спортивного туризма) SMS сообщениями по мобильному тлф. до 21.07.10г. и до 13.08 10г.
5. Группа начала активную часть маршрута на озере Giende 21 июля 2010 г. направив SMS-сообщение в установленные сроки.
Сплав осуществлялся на шести 2-х местных катамаранах относящихся к типу «Рафтмастер», оборудованных под «коленную» посадку.
13-й учасник - О. Слюсаренко эпизодически подсаживалась третьим членом экипажа В. Романовского - С. Слюсаренко.
6. Психологическая атмосфера в группе оценивается устойчивой. В. Романовский функции руководителя выполнял без ограничений. Стиль руководства группой - с признаками авторитаризма.
7. Экипировка участников соответствовала требованиям при сплаве по горной реке: профессиональный шлем, спасательный жилет емкостью 30 – 40 л., гидрокостюм ORDANA; из страховочного снаряжения использовались метательные спасательные концы (25м).
8. Три дня группа сплавлялась на разгруженных катамаранах (груз перевозился на машинах по берегу), безаварийно преодолевая препятствия 4-5 кат. сложности.
4-й день сплава, 24 июля 2010 г., метеоусловия благоприятные – ясно, ветер слабый, t = +20 C, t воды =10 С.
Режим: подъем, завтрак 8-00,заброска груза личными машинами по дороге с предварительным просмотром сплавного участка реки, выход около 9-45. Просмотр подтвердил данные со спутниковых карт об отсутствии серьезных препятствий на участке сплава.
9. Накануне вечером обсуждения линии движения как такового не было. Руководитель прервал общий гомон и озвучил свое решение: идти до места плановой чалки на левом берегу для обноса водопада.
Группа вышла на воду около 9-45 (время местное) походной колонной с интервалом около 100м.
10. Около 12-00 группа в полном составе зачалилась у большого камня на левом берегу за 500-550м до входа в водопад. Условия для обноса по ЛБ участникам показались неудобными. Около 200м. ниже по течению реки на правом берегу определили более подходящее место причаливания и обноса водопада (до автодороги около 50м). При оценочном осмотре издали, с места причаливания, предстоящие 200м сплава по технически сложному для прохождения участка реки с бурным течением (скорость около 2,0 м/с) в каменистом русле шириной около 40-50 м., сливами и валами до 1м, бочками, прижимами, обливными и полуобливными камнями категорийных препятствий участники и руководитель не определили.
Руководитель дал команду продолжить сплав в прежнем режиме – походной колонной.
Меры страховки не предусматривались.
11. Группа продолжила сплав походной колонной. Обычно первым шел экипаж В. Романовского, но последние 200 м. очередность движения была следующей:
Катамаран №1 И. Гильд – З. Князькова;
№2 В. Романовский – С. Слюсаренко;
№3 А. Чутковский – Д. Вязьмин;
№4 С. Резник – И. Михайлов;
№5 Л. Кислицына – И. Шляхтиченко;
№6 В. Бандур - Е. Коровин.
Последующие события восстановлены по свидельствам участников группы.
Экипажи следовали с интервалом около 1 мин., т. е. с разрывом не более 100м., поэтому свидетельства участников о событиях с другими катамаранами отсутствуют или фрагментарны.
12.Экипаж №1 – шел первым, на разгруженном катамаране. При прохождении препятствия «ворота» (в перечне препятствий Приложения 3 не указано), экипаж попадает в левую сторону слива.
На основании анализа фотоизображения и видеоматериалов препятствие «ворота» может быть описано следующим образом:
после левого изгиба следует правый плавный поворот, на котором струя устремляется между двумя огромными валунами с небольшим прижимом к левому (ширина прохода около 6 – 7 м). Между камнями струя образует крутой слив (около 1м-1,5м) с «жесткой» бочкой под левым камнем. Правая сторона слива, в тени правого камня, имеет меньшую крутизну падения и полное отсутствие пенного образования, практически чистый слив.
Заходя в «ворота» по струе, экипаж неэффективно работает вправо (З. Князькова гребла на левом баллоне и именно ее усилия определяли эффективность работы), попадает в пенную бочку, которая притормаживает катамаран, слегка разворачивая вправо, поскольку левый баллон катамарана, на котором сидела З. Князькова, легче и быстрее вышел на пенный гребень бочки. И. Гильд на правом, «тяжелом» баллоне, оказывается внизу под сливом, который «закусывает» его и смывает в воду, под катамаран. Вынырнул ниже катамарана и ближе к правому берегу. Катамаран с З. Князьковой еще оставался в бочке. И. Гильд принимает решение самосплавом добраться до правого берега (около 60м), где и планировали чалку. В это время катамаран на киле и с одним гребцом на левом баллоне выходит из бочки на левую сильную струю и, обогнав И. Гильда, уходит в левую протоку от острова в сторону водопада. Оставшись одна на левом баллоне судна, З. Князькова не смогла справиться с его управлением и самостоятельно зачалиться до водопада. Возможно, она самостоятельно покинула катамаран (или вследствие переворота в нижнем пороге), но большая скорость течения и близость водопада предопределили ход событий.
И. Гильд, выйдя из воды, устремился по правому берегу вниз по течению на помощь своему экипажу. Сплав катамарана № 2 он не видел.
13.Экипаж № 2. Оба члена экипажа погибли, поэтому события на втором катамаране восстановить возможно предположительно и фрагментарно по свидетельствам участников.
Экипаж шел вторым. Не предполагая преднамеренных действий при прохождении участка, можно предположить, что экипаж сплавлялся по струе и пассивно вошел в правый поворот между валунами («ворота»). И так же, как и первый экипаж, попали в левую сторону слива с бочкой. Поскольку экипаж тоже шел на разгруженном катамаране и имел при скатывании по сливу в бочку преимущество левого баллона (правый поворот и уход вправо от левого прижима), то катамаран встал в бочке. Можно предположить, что один или оба члена экипажа оказались в воде, поскольку, выйдя из бочки, не имели возможности в штатной посадке управлять катамараном и выгрести к правому берегу. Экипаж и катамаран пошли, так же как и первый катамаран, самосплавом, по более мощной струе, в левую протоку, за остров, в сторону водопада.
Третий член экипажа в сплаве на этом участке участия не принимала, обходила его по берегу и события, происходящие в это время на реке, не видела.
13.Экипаж №3. Осуществляя заход в «ворота», экипаж замечает внизу слива, в бочке, катамаран № 2. Установить, на киле или в перевернутом состоянии находился катамаран, не представляется возможным, поскольку члены экипажа № 3 не могут четко определить эту ситуацию. Чтобы избежать столкновения, была дана команда «Вправо!», и экипаж уходит правее по сливу, под правый валун. А. Чутковский, сидевший на правом баллоне, оказывается в воде (лопнула посадочная опорная лямка). Воспользовавшись помощью члена своего экипажа Д. Вязьмина, ему удается вернуться в штатное положение на катамаране. Экипаж продолжил сплав и благополучно зачалился к правому берегу.
Не обнаружив на берегу членов экипажей катамаранов №1 и №2, Д. Вязьмин бежит вниз на помощь. А. Чутковский видя, что катамаран № 4 подходит к берегу, поручает им подстраховать следом идущие экипажи. В этот момент он замечает на левом валуне «ворот» двух членов экипажей катамаранов № 5 и № 6. Решив, что они видели происходящее и сами примут необходимые меры безопасности, А. Чутковский вместе с экипажем катамарана №4 уходит по берегу вниз к водопаду на помощь. Общаться голосом с экипажами катамаранов №№ 5 и 6 не представлялось возможным из-за большого расстояния (около 60м) и шума воды.
14.Экипаж № 4. При прохождении «ворот» катамаран попадает в бочку и его ставит на кормовую «свечу» (сплавлялись на разгруженном катамаране). Экипажу удается справиться с ситуацией и безаварийно выйти из препятствия и зачалиться к правому берегу. Катамарана № 2 в сливе уже не было.
Выйдя на берег, экипаж ушел на поиски пострадавших вниз, к водопаду.
15.Экипаж № 5 Только начав сплав, экипаж видит «свечу» катамарана № 4 и принимает решение зачалиться на левый берег и определиться с ситуацией. Поднявшись на левый валун «ворот» (вместе с капитаном катамарана №6), экипажи осматривают его детально (!!) и принимают решение о возможности сплава дальше, тем более, что на месте планируемой чалки видят только два катамарана. Экипаж № 5 «простреливает» «ворота» наискось, слева-направо, и проходит препятствие «не замочив колени», оставляя бочку слева по борту. Зачалились на правый берег к двум катамаранам.
16.Экипаж № 6 переворачивается на одном из валов, не доходя до «ворот», но один из членов экипажа, Е. Коровин, забирается на катамаран. В «ворота» экипаж входит с одним гребцом на катамаране, капитан (В. Бандур) находился в воде, сплавлялся самостоятельно. В бочке катамаран еще раз переворачивается, и второй член экипажа тоже оказывается в воде, далеко от катамарана. Оба уходят по основной струе под левый берег, к водопаду.
Оба члена экипажа, В. Бандур и Е. Коровин, самосплавом прошли все препятствия левой протоки, водопад и попали в котел. Е. Коровин выплыл к трем аварийным катамаранам, сбившимся в левой стороне котла и поднялся на них, восстанавливая силы. Котел (объем воды с вертикальным перемешиванием диаметром около 15 м) образуется высокой водой перед огромным обломком скалы, лежащим сверху, на левой и правой скале, перегородив русло как аркой. При низкой воде между обломком и водой образуется просвет. Во время сплава группы вода была высокой и просвета не было. В этом котле, у правой скалы, на плаву, но в стабильном положении, оказался и В. Бандур, капитан катамарана № 6. Он был еще жив, хотя состояние определить теперь невозможно. Е. Коровин позвал его к себе, на катамараны и В. Бандур поплыл к нему. Выплыв на середину котла, В. Бандур попадает на течение, которое затягивает его под скалу и далее в каньон.
17.Иностранные туристы, видевшие аварию, позвонили в полицию в 13-00 и вызвали спасателей.
В течение 4-х часов спасатели нашли тела всех 4-х, но без признаков жизни. Все необходимые и возможные меры для оживления были предприняты, но безуспешно.
Романовский – руководитель группы, капитан катамарана №2;
С. Слюсаренко - член экипажа № 2;
В. Бандур - капитан экипажа № 6;
З. Князькова - член экипажа № 1.
18.Официальная причина смерти – «черепно-мозговая травма, утопление при падении с лодки». Полиция Норвегии квалифицировала гибель как несчастный случай.
Страховые кампании организовали репатриацию тел погибших в Украину.
19.1 августа 2010 г. на Берковцах похоронен В. Романовский;
3 августа 2010 г. на Байковом кладбище похоронены
В. Бандур, З. Князькова.
На Берковцах похоронен С. Слюсаренко.
Комиссия работала как в очном режиме, так и в режиме электронного общения.
Изучив представленные материалы, другую информацию комиссия пришла к следующим выводам:
1. Решение о прохождении маршрута принималось осознанно. Времени для формирования группы и ее подготовки было достаточно.
2. Характеристика личного снаряжения соответствует требованиям безопасности для преодоления препятствий 6 кат. сложности.
3. Средства сплава - 2-х местные катамараны типа «Рафтмастер» по типу соответствовали требованиям безопасности при сплаве по реке Шоа.
Однако сплав осуществлялся на разгруженных катамаранах, что не всегда учитывалось руководителем и капитанами при выборе линии и тактике преодоления препятствий.
Формально группа имела право на прохождение заявленного маршрута. Вместе с тем следует отметить недостатки как в работе МКК при первичном рассмотрении заявочных материалов и при выпуске, так и в организации прохождения препятствий на первой по маршруту и наиболее сложной реке Шоа (за 20 лет отмечено 12 случаев гибели туристов).
Не все участники группы имели опыт сплава на двухместных катамаранах
4. Личные подписи в МК о знании Чутковского, О. Слюсаренко, И. Гильда, Е. Коровина не идентифицируются с их собственноручными
подписями. Вязьмина не идентифицировалась в связи с его проживанием в Москве.
5. Приложение «Определяющие препятствия маршрута», на которое сделана ссылка в разделе № 6 МК «Складні делянки маршруту та засоби їх подолання» не отвечает требованиям раздела № 6 в части описания способов страховки и преодоления препятствий, т. е. отсутствует лоция сплава и именно - верхнего участка р. Шоа.
6. Не ясна природа определения категорий сложности препятствий, указанных в Приложении № 3 МК № 14-10 вод.
Фактически группа осуществляла первопрохождение сложной (5 – 6 кат) горной реки, не заявляя его таковым и не будучи полноценно к нему готовой.
7. При первичном рассмотрении заявочных материалов в КЗМКК практический туристский опыт, заявленный в МК, участников И. Гильда, З. Князьковой, Д. Вязьмина, не подтверждался официальными справками о туристском опыте установленного образца, поскольку он приобретался в походах без выпуска через МК имел опыт 4У, т.е. имел статус 30% - ка. Копий справок о туристском опыте участников к экземпляру МК не приложены и оценить наличие реального опыта, технических навыков сплава на заявленных судах (катамараны двойки) не представляется возможным.
8. Сплав на 2-х местных разгруженных катамаранах в условиях высокой воды на специфической горной реке Шоа требовал от руководителя и всех участников особого внимания к выбору схемы прохождения препятствий, тщательным осмотрам и страховки.
9. Решение руководителя о продолжении сплава на 200 м. ниже (перечаливание с левого на правый берег) по технически сложному участку реки, без всякого вида страховки, походной колонной с интервалом 50 м в паре и 100 м между парами в непосредственной близости от водопада (окончание перечаливания планировалось примерно в 300-350 м от водопада при скорости течения около 2,0-2,5 м/с имело неоправданно высокую степень риска.
После препятствия «ворота» (на котором и произошла авария 3-х катамаранов) основная струя уходит в левую протоку, дальше идет непрерывный быстроток без уловов с мощными препятствиями, сливами. Попав в него, практически уже нет возможности избежать попадания в водопад.
Было нарушено основное правило страховки – страховаться не там где сложно, а где опасно.
10. Физически участники не были переутомлены. Но технически и тактически в целом оказались не готовы к прохождению сложного участка реки, повышенным требованиям обеспечения безопасности перед непроходимым водопадом в условиях первопрохождения действиям в аварийных ситуациях. Экипаж №6 принял самостоятельно ошибочное решение продолжить сплав (вслед за экипажем №5), не оценив реально свои технические возможности сплава на катамаране двойке в условиях высокой воды и на разгруженном катамаране, даже видя «свечку» предыдущего экипажа (№4).
Оказалась завышенной оценка возможностей всей группы в целом в части преодоления препятствий без детального осмотра, «с ходу». Должным образом не выполнены рекомендации ЦМКК об осмотре и страховке при прохождении препятствий, тем более в преддверии водопада.
12. Непосредственная причина смерти 4-х участников группы – черепно-мозговая травма, утопление вследствие самосплава по сложному участку реки перед водопадом, в самом водопаде и каньону за ним. Квалифицирована полицией Норвегии как несчастный случай.
13. Условия для возникновения непосредственной причины гибели людей напрямую связаны с решением руководителя группы продолжить сплав в непосредственной близости от водопада походной колонной без тщательного осмотра отрезка реки, тем более, что организация страховки на новом месте зачаливания крайне затруднена, поскольку основная струя сразу уходит под левый берег, без улова.
14. Уровень готовности группы к первопрохождению реки Шоа оказался недостаточным и члены КЗМКК и ЦМКК подошли к рассмотрению заявочных материалов формально и не квалифицировали реальный уровень как недостаточный.
Рекомендации комиссии:
1. ЦМКК безотлагательно разработать методику расследования несчастных случаев при совершении спортивных туристских походов.
2. Незамедлительно завершить работу по утверждению и ввести в практику работы МКК использование Методики бальной системы оценки категории сложности маршрутов водного и велосипедного туризма, как действенного средства определения реального уровня сложности маршрута.
3. МКК, выпускающим группы на маршруты 5, 6 к. с., проводить обязательную проверку на местности групп для проверки их технической готовности к походу заявленной сложности. Рекомендуется участие групп в национальных соревнованиях, проводимых ФСТУ.
4. МКК при выпуске групп на маршруты 5, 6 к. с. рассматривать оригиналы Справок о туристском опыте, копии которых должны стать приложением к экземпляру маршрутной книжки, остающейся в МКК и храниться до принятия отчета о проведении похода.
5. Ввести обязательное страхование всех туристских групп, выпускающихся в походы 4, 5, 6 кат. сл. во всех видах туризма. Для водного туризма указывать вид страхования – «рафтинг», особенно при совершении походов в зарубежные страны.
6. Сумма страхования должна быть достаточной для организации спасательных работ и других мероприятий.
7. ЦМКК принять меры по недопущению негативной практики легализации туристского опыта на уровне выпуска в походы 5 – 6 кат. сложности, приобретенного в походах, незарегистрированных в МКК в установленном порядке.
8. Обратить особое внимание председателя ЦМКК М. Дегтяря на формальный подход к выпуску групп на маршруты высокого уровня, оставив за председателем ЦМКК принятие санкций за ненадлежащее выполнение членами ЦМКК своих обязанностей.
9. При выпуске на маршруты 6-й к. с. учитывать сложность предыдущих походов по реальной сложности препятствий на пройденных ими маршрутах, исключить участие «процентников», установить требование для участников, идущих в поход 6 кат. сл. наличие опыта участия в двух походах 5-й к. с.
10. Предложить председателю ЦМКК предусмотреть в планах работы комиссии на 2011 г. проведение дополнительного обучения членов МКК всех уровней по рассмотрению заявочных документов и проведения консультаций групп, выходящих на маршруты всех катагорий.
Председатель Е, председатель комиссии водного туризма ФСТУ, член ЦМКК, КМС, г. Киев;
Члены комиссии: , заместитель председателя Совета Старейшин
МС СССР, г. Киев;
, член ЦМКК, МС СССР, г. Киев;
, член ЦМКК, МСУ, г. Днепропетровск;
, эксперт, МС СССР, г. Харьков.
