Змагання організовано у відповідності з вимогами Міжнародного Спортивного Кодексу ФІА та Національного Спортивного Кодексу ФАУ

Змагання організовано у відповідності з вимогами Міжнародного Спортивного Кодексу ФІА та Національного Спортивного Кодексу ФАУ

Організатор: Асоціація «Позашляхові види спорту» Адреса: м. Київ, вул. Набережно-Корчуватська, буд.136 Телефони: +-7059 e-mail: [e-mail]	стартовий №	клас/група/формула
(заповнює Секретаріат)

ЗАЯВКА НА УЧАСТЬ У ЗМАГАННІ

Учасник:
Прізвище, ім`я/ назва		Номер ліцензії
Адреса, телефон
Команда
	Перший Водій:	Другий Водій:
Прізвище, ім`я
Номер ліцензії
Номер посвідчення водія
Адреса, телефон
Ідентифікаційний код платника податку
Автомобіль:
1. Марка, модель		2. Рік випуску
3. Клас, група, формула		4. Об`єм двигуна
5. Номер омологаційної карти ФІА/ сертифікаційної форми ФАУ		6. Номер технічного паспорту ФАУ 7.Держномер автомобіля
8. Власник за технічним паспортом
ТЕХПІДТРИМКА:
Прізвище, ім’я механіка чи іншої контактної особи, телефон
Автомобіль супроводу (марка, держномер)

Особи, що підписалися, визнають положення Загального Регламенту Кубку України з ралі-рейдів та Індивідуального Регламенту IІІ Етапу Кубку України з ралі-рейдів «Кіммерійський тракт 2011» і зобов`язуються суворо дотримуватись їх. Вони підтверджують, що відомості, включені у заявку відповідають дійсності і що автомобіль відповідає вимогам Індивідуального Регламенту. Водій та учасник добровільно погоджуються взяти участь у змаганні на трасі (спортивному об’єкті) станом на 14-16 жовтня 2011 року.

Підпис володаря ліцензії учасника		Підпис першого водія
		Підпис другого водія

«___»_____________ 2011 року