Радикальна нефректомія
• Видалення нирки з жирової клітковиною, наднирником в межах фасції Герота, лімфодисекція від біфуркації аорти до ніжок діафрагми ( Robson С. , 1969 )
резекція нирки
• Абсолютні ( імперативні ) покази:
o Рак єдиної нирки ( анатомічно або функціонально )
o Рак обох нирок
• Відносні покази
o Порушення функції контралатеральноъ нирки
o Спадкові форми НКР (хв. фон Гіппель - Ліндау )
• Факультативні ( елективні ) покази
o Одиночна пухлина не більше 4 см. в діаметрі при нормальній контралатеральный нирці
Вплив нефректомії на функцію нирки, яка залишилась :
• Збільшення клубочкової фільтрації
• Склероз і зменшення кількості функціонуючих клубочків
• У хворих після нефректомії підвищений ризик
o гіпертензії
o протеїнурії
o ниркової недостатності
• Ризик термінальної ниркової недостатності і необхідність у гемодіалізі після НЕ ≈ загальній популяції.
Лікування хворих з НКР з анатомічно або функціонально єдиною ниркою :
• Радикальна нефректомія + трансплантація нирки
• Радикальна нефректомія + хронічний гемодіаліз
• Екстракорпоральна резекція нирки
• Резекція нирки in situ
Методи підвищення толерантності нирки до ішемії :
• Інфузійна терапія
• Місцева гіпотермія
o Охолодження поверхні нирки
o Перфузія нирки охолодженими розчинами
• Розчин для перфузії нирки
o Collin ` s
o University of Wisconsin
Екстракорпоральна резекція нирки:
• Запропонована R. Calne для видалення великих пухлин в ділянці воріт нирки ( Calne, 1973 )
• Переваги:
o Зручність для хірурга
o Безкровне операційне поле
o Більш точна резекція з максимальним збереженням паренхіми нирки
• Недоліки:
o Збільшення тривалості операції
o Необхідність накладення судинних і сечовідного анастомозів
o Ризик ниркової недостатності після операції
• Резекція нирки - ефективний і безпечний метод лікування локалізованого НКР. Операція може бути виконана з хорошими результатами у хворих з місцево - поширеним ( pT3aN0M0 ) раком нирки з розмірами пухлини 4 см. і менше
• Враховуючи труднощі точного визначення місцевого поширення пухлини до і під час операції, резекція пухлини може бути рекомендована хворим НКР з пухлиною 4 см. і менше. При високій ймовірності локалізованого процесу резекція нирки може виконуватися і при більших пухлинах
• При проведенні складних резекцій нирки для профілактики ішемічного ушкодження може бути використана ізольована гіпотермічна перфузія нирки розчином " EuroCollins "
• Екстракорпоральна резекція нирки з наступною її аутотрансплантацией здійсненна і може застосовуватися у окремих хворих

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Рак

Рак сечового міхура відноситься до другої за частотою пухлини в онкоурології. Частота його досягає 5-8% усіх злоякісних пухлин. У країнах Європейського Союзу захворюваність раком сечового міхура в 2003 році склала 23 випадки, а смертність - 10 випадків на населення в рік, а 70 % пацієнтів - це люди старше 65 років. У 2000 році в Європейському Союзі виявлено 101000 нових випадків, іхворих померло від раку сечового міхура.
У США, де за рік виявляється нових випадків раку сечового міхура і 12500 хворих помирає щорічно, ця патологія займає п'яте місце серед усіх злоякісних новоутворень.
У 25-30 % хворих на рак сечового міхура при первинному зверненні виявляються м'язово - інвазивне ураження. У 15-20% хворих з поверхневим раком сечового міхура в подальшому розвивається інвазивна пухлина, незважаючи на проведене лікування. На думку ряду авторів через похибки діагностики та стадіювання частота інвазивного раку сечового міхура значно знижується. Насправді, при первинному зверненні приблизно у 60% хворих на рак сечового міхура вже є м'язова інвазія.
Якщо при поверхневих пухлинах сечового міхура переважає органозберігаючий підхід (і тільки при низького ступеня диференціювання пухлини використовується цистектомія ), то відносно інвазивного раку застосовується більш агресивна хірургічна тактика. Такий підхід пов'язаний з ураженням м'язового шару стінки сечового міхура, неможливістю виконання трансуретральної резекції ( ТУР ) за великого обсягу пухлинної маси і високою вірогідністю регіонарногометастазування.
Оптимальним методом при інвазивних пухлинах є видалення сечового міхура і тазових лімфовузлів ( цистектомія ) . У чоловіків разом з сечовим міхуром видаляються простата, сім’яні міхурці, а у жінок - передня стінка піхви і матка з придатками.
Існують 4 основні методи відведення сечі після цистектомії. Вибір залежить від розмірів і розташування пухлини, ряду інших факторів, які беруться до уваги при плануванні операції.
1 . Волога стома
Після видалення сечового міхура одна з ділянок кишки відсікається і з неї формується резервуар для сечі, в який імплантують сечоводи. Цей резервуар підшивається до передньої черевної стінки, в якій робиться отвір ( стома ) . Через стому постійно виділяється сеча, що вимагає носіння спеціальних сечозбірників.

2 . Суха стома
Після видалення сечового міхура одна з ділянок кишки відсікається і з неї формується резервуар для сечі, в який імплантують сечоводи. Цей резервуар підшивається до передньої черевної стінки, в якій робиться отвір ( стома ) . Стінки стоми спеціальним чином зміцнюються так, що сеча самостійно назовні не надходить. Для того щоб вивести сечу з резервуара, пацієнт самостійно вводить в стому катетер 1 раз в 4-5 годин. Носіння сечозбірників не потрібно.
При формуванні вологої стоми сеча надходить у сечоприймач постійно. А суха стома вимагає від хворого самокатетерізації для спорожнення резервуара. Це часто призводить до інфекційних ускладнень, так як дотримуватися стерильних умов при самокатетерізаціїї важко.
3 . Прямокишковий резервуар
Сечовід пересаджують в пряму кишку. Виведення сечі і калу здійснюється одночасно. Носіння сечозбірників не потрібно. В даний час дана методика практично не використовується у зв'язку з вкрай високою кількістю інфекційних ускладнень, зумовлених тим, що мікроорганізми з прямої кишки безпосередньо по сечоводах інфікують верхні сечові шляхи хворого.
4 . Ортотопіческій резервуар
Після видалення сечового міхура одна з ділянок кишки відсікається і з неї формується резервуар для сечі, в який імплантують сечоводи. Цей резервуар підшивається до сечівника. Після таких операцій зберігається самостійне сечовипускання.

Хоча сечовипускання в даному випадку відбувається природним шляхом через сечовипускальний канал, будьте готові до деяких особливостей :
• відсутність позивів до сечовипускання, так як в кишечнику немає рецепторів, що визначають тиск ;
• як наслідок цього, необхідність самостійно, кожні 3-4 години відвідувати туалет і звільняти резервуар.
При цьому можливе часткове нетримання сечі, особливо в нічний час. У таких випадках необхідно використовувати спеціальні урологічні прокладки.

Формування вологою стоми показано :
• хворим літнього віку;
• хворим, у яких пухлина поширюється на зону шийки сечового міхура або уретри ;
• при наявності гідронефрозу, викликаного пухлинним блоком гирла сечоводу, і зниженні ниркової функції;
• при наявності метастатичного ураження тазових лімфовузлів ;
• у випадку, якщо раніше хворому проводилася променева терапія на зону сечового міхура;
• при наступній анатомічної особливості: занадто коротка брижа кишки не дозволяє фіксувати створений резервуар до уретрі.
Вибір на користь ортотопічного резервуара робиться, якщо у хворого немає вищевказаних протипоказів.
Рідко при наявності деяких анатомічних особливостей організму рішення про вид відведення сечі може бути змінено під час операції. Про можливості таких змін хірург завжди попереджає заздалегідь.

Цистектомія - складна тривала операція. Тому після неї можливий розвиток ряду ускладнень. У ранньому післяопераційному періоді найбільш серйозним з них є кишкова непрохідність, яка вимагає виконання повторної операції. У пізньому післяопераційному періоді можуть розвинутися звуження сечоводів з резервуаром у місці імплантації, порушення кислотно - лужного обміну, пієлонефрит. Всі ці стани вимагають спеціального лікування. У пацієнтів з ортотопічним резервуаром може спостерігатися нетримання сечі. У чоловіків, які перенесли цистектомію, розвивається імпотенція.

Як правило, після повного ( радикального ) видалення пухлини при раку сечового міхура додаткове лікування не проводиться. Якщо при гістологічному дослідженні видалених тканин виявляються пухлинні клітини по краю операційного розрізу, в лімфатичних вузлах або в жировій клітковині, навколишнього сечовий міхур, після операції проводиться хіміотерапія.

У пацієнтів, фізичний стан яких не дозволяє виконати таку травматичну операцію , як цистектомія, можливе проведення консервативного лікування, що полягає в ТУР сечового міхура з подальшим проведенням опромінення з або без хіміотерапії. Тактика лікування в кожному випадків визначається індивідуально. Перед опроміненням виконується КТ, на підставі якої визначаються поля опромінення. Опромінення є безболісною процедурою і займає кілька хвилин на день. Променева терапія проводиться 5 днів на тиждень протягом 1,5 місяця. На тлі опромінення можлива поява частого хворобливого сечовипускання, домішки крові в сечі ( променевий цистит) , а також частих хворобливих дефекацій, домішка крові в калі ( променевої ректит ) . При високій інтенсивності цих побічних явищ робиться перерва в променевому лікуванні до стихання симптомів циститу і ректіту. Променева терапія не робить пацієнта радіоактивним і небезпечним для оточуючих.

При хірургічному лікуванні раку простати

Рак можливі різні методики операції. Це може бути або повне видалення залози, або її частини. Зазвичай при ранніх стадіях раку простати, коли пухлинний процес зачіпає тільки саму передміхурову залозу, проводиться повне видалення простати - операція радикальна простатектомія. При цьому видаляється одночасно деяка кількість і тканин навколо простати. При більш запущених стадіях хвороби, коли пухлина переходить на сусідні тканини і органи або коли є віддалені метастази, проводяться вже інші методи хірургічного втручання.
Зазвичай при простатектомії проводиться поздовжній розріз внизу живота в області сечового міхура. Далі рана розтягується гачками і проводиться розріз стінки сечового міхура. Як Ви вже знаєте, простата прилягає до шийки сечового міхура. Це розташування застосовується в доступі до простати. Після розрізу стінки сечового міхура хірург проводить розріз слизової оболонки міхура навколо простати і проводиться видалення простати. Далі проводиться відновлення цілісності сечовипускального каналу. У уретру вводиться також спеціальний катетер, для того, щоб навколо нього формувалася стінка сечовипускального каналу. Рана сечового міхура і в області живота зашивається. При цьому сеча самостійно відходитиме по катетеру, що на початку може здатися хворому небагато незвичним. Зазвичай уретральний катетер залишається на термін днів.
Розглянутий вище метод хірургічного видалення простати називається трансвезікальний, тобто для доступу до простати проводилося розсічення сечового міхура.
Крім цього методу існує й інший - промежинний. Правда цей метод в даний час застосовується рідше. У цьому випадку розріз сечового міхура не проводиться, а доступ до простати здійснюється через розріз в області промежини - просторі між анусом і мошонкою.
На сьогоднішній день в арсеналі хірургів існують різні методики, що дозволяють поліпшити результати і ефективність операції з приводу раку простати. Однією з таких методик є методика збереження нервів, які відповідають за еректильну функцію ( ерекцію ) . При неможливості зберегти ці нерви, які проходять в безпосередній близькості від простати, хірург може спробувати підвести до цього місця нерви з сусідніх областей.
Ще одним методом хірургічного лікування раку простати є лапароскопічна техніка. Вона полягає у використанні спеціальних пристроїв - лапароскопів. При цьому не потрібно проведення великого розрізу для доступу до простати, а достатньо лише невеликі два розрізи, через які вводиться інструмент для маніпуляцій і відеокамера. При цьому вся операція видна на екрані монітора. Звичайно, такий вид операції підходить не всім хворим, а тільки у випадках початкових стадій раку. Перевагою лапароскопічної методики операції є менша травматизація здорових тканин, менший ризик ускладнень як під час операції, так і після неї. Недоліком же в цьому випадку може бути деяка складність самої техніки операції .
післяопераційний період
Післяопераційний період у разі радикальної простатектомії триває від 5 до 7 днів, при лапароскопічній операції навіть менше. У післяопераційному періоді можуть бути ускладнення, наприклад, кровотеча або інфекційні ускладнення з боку рани. Відразу після операції хворому призначаються знеболюючі. Регулярно проводиться промивання уретрального катетера розчином антисептика (наприклад, фурацилліном ) . Це робиться з метою попередження інфекційних ускладнень з боку рани, а також для профілактики закупорки катетера тромбами.
10 - річна виживаність після радикальної простатектомії у хворих з помірно диференційованим раком простати становить% і% при високому диференціюванні ракових клітин.
Як і всі інші хірургічні операції, радикальній простатектомія так само може супроводжуватися деякими ускладненнями.
Серед цих ускладнень можна виділити основні:
• Кровотеча. Після операції простатектомії, коли відбувається видалення простати, в області шийки сечового міхура і в тому місці, де була передміхурова залоза, залишається велика рана і порожній простір. При неякісної зупинці кровотечі після операції в післяопераційному періоді це кровотеча може продовжуватися. Зазвичай для профілактики цього ускладнення і зупинки кровотечі проводиться такий прийом: в сечовий міхур вводиться катетер Фолея. Конструкція цього катетера полягає в тому, що на його кінці є роздувається балончик. Після введення катетера в сечовий міхур цей балончик заповнюється розчином (зазвичай фурацилліном ) і далі цей балончик притискається до рани. Цим самим досягається зупинка кровотечі. Варто відзначити, що навіть при самому ретельному виконанні даного прийому в післяопераційному періоді завжди відзначається деяке кровотеча, яка проявляється у вигляді зміни кольору сечі, а також виділення кров'яних згустків.
• Інфекція. Дане ускладнення частіше буває пов'язано з неякісним дотриманням правил асептики і антисептики під час і після операції. Зазвичай з метою профілактики цього ускладнення після операції хворому призначаються антибіотики. Крім того, постійне промивання сечового міхура розчином фурациліну також сприяє профілактиці інфекції. При розвитку інфекційних ускладнень зазвичай з'являється підвищення температури тіла, нездужання, болю.
• Стриктура уретри. Це ускладнення полягає в тому, що в тому місці, де до операції була простата і повинна утворюватися нова уретра ( після видалення катетера ) виникає звуження, а іноді і повне зрощення просвіту уретри. Це проявляється утрудненням сечовипускання або ж просто затримкою сечовипускання. Зазвичай для профілактики цього ускладнення лікарі завжди рекомендують таким хворим в післяопераційному періоді побільше пити рідини, що призводить до збільшення сечовипускання, а це в свою чергу попереджає зрощення уретри. Стриктура уретри - досить серйозне ускладнення після операцій на простаті і уретрі, яке часто вимагає додаткового хірургічного втручання. Донедавна вибір хірургічних методів лікування раку передміхурової залози був досить обмеженим. Операція відбувалася традиційних відкритих методом, званим відкритої простатектомії, і включала в себе розсічення черевної порожнини, що було пов'язане з післяопераційними побічними ефектами. В процесі операції повністю віддалялася вражена раком передміхурова залоза з подальшим ризиком надмірної крововтрати під час операції, ризиком інфікування рани, тривалим перебуванням у лікарні і значною болючістю. При відкритій простатектомії пацієнтам призначали послеопераційне обмеження, виникали проблеми з нетриманням сечі та імпотенції через розрив сплетення нервів навколо передміхурової залози.
Останні десятиліття привнесли революційні досягнення в області хірургічних технологій. Простатектомія з використанням робота da Vinci ® завойовує все більшу популярність як менш травматична альтернатива лікуванню раку передміхурової залози. Найбільш відома система на сьогоднішній день - це робот da Vinci ® , що випускається фірмою Intuitive Surgical. Система da Vinci ® дозволяє хірургам подолати безліч недоліків, властивих відкритою і лапароскопічної простатектомії.
Мінімально інвазивне лікування раку простати називається роботизована простатектомія і включає в себе використання високоточних хірургічних інструментів для забезпечення надійності операції і швидкого післяопераційного одужання пацієнта.
На відміну від лапароскопічної хірургії, інструменти робота Да Вінчі можуть обертатися у всіх напрямках під кутом 90 градусів і мають 7 ступенів свободи руху. У порівнянні з відкритою або лапароскопічної технікою, робот da Vinci ® виконує операцію через х сантиметрові отвори і забезпечує хірурга тривимірної картинкою операційного поля, точністю і маневреністю інструментів. Сидячи за керуючої консоллю робота da Vinci ® , доктор управляє приладами, що включають стерескопічную оптику і мікро - хірургічні інструменти. Вбудований комп'ютер в точності копіює рухи рук лікаря, переводячи їх в мікро рухи " рук " робота під час операції. Контрольовані надсучасним роботом, рухи рук хірурга маштабуються, фільтруються і плавно переносяться в точні рухи ендоскопічних інструментів EndoWrist ®