Опросной лист на присоединение
Образец №2
ОПРОСНОЙ ЛИСТ
На присоединение
______________________________________________________________________
(наименование объекта архитектуры)
к централизованным системам водоснабжения и канализации города
__________________________________________________________
(области)
1. Адрес объекта _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
2. Заказчик (юридическое, физическое лицо)
______________________________________________________________________
3. Проектная организация _____________________________________________________________________ 4. Нормативные сроки проектирования _________________
строительства _________________ 5.Ориентировочная сметная стоимость объекта________тис. грн
6. Очередность введения в эксплуатацию ______________
7. Потребность в воде питьевого качества за ГОСТ 2874-82
________________ куб. м/сут, максимальные расходы ____________ л/сек.
с ___ до _______часов;
в том числе:
на хозяйственно-питьевые нужды_________________ куб. м/сут,
__________ макс ___________ л/сек.
на технологические нужды __________________________________ куб. м/сут,
__________ макс ___________ л/сек.
для поливки территории и зеленых насаждений ________________ куб. м/сут,
__________ макс ___________ л/сек.
расходы на пожаротушение _______________________________________ л/сек.
расходы воды для объекта архитектуры _______________________ куб. м/ сут, __________ макс ___________ л/сек.,
другие расходы ________________________________ куб. м/ сут
8. Потребность в технической воде ____________куб. м/сут
9. Показатели сточных (оборотных) вод:
а) количество _______________________________ куб. м/сут, максимальные сброс _______ л/сек. с до часов;
в т. ч. хозяйственно-бытовых _____________ куб. м/сут
производственных ________________ куб. м/сут _______ л/сек.
б) физико-химические свойства стоков и их состав:
взвешенные вещества ___________________ мг/л
БСК _____________________________ мг/л
полное
сульфиды ________________________________________ мг/л
характерные ингредиенты и токсичные вещества:
Zn = ___________ мг/л, Сч = __________ мг/л, Ni = _________ и т. д.
10. На территории объекта архитектуры предусмотрено:
1) локальные очистительные сооружения в составе __________________________________________________________
2) учет стоков, ________________________________
3) автоматизированы пробоотборники (марка) __________
4) наличие лаборатории ______________________________
5) мероприятия на объекте _________________________________________
(усреднение, разбавление, дозированный сброс стоков и тому подобное)
6) мероприятия по утилизации или использованию осадков производственных сточных вод ____________________________________________________________________
(указать место захоронения осадков технологию их использования и тому подобное)
11. Смесь производственных и хозяйственно-бытовых стоковых вод отвечает требованиям СНиП 2.04.03-85 и Правилам приема сточных вод предприятий в коммунальные и ведомственные системы канализации населенных пунктов Украины и местным Правилам приема сточных вод г. Запорожья.
По каким показателям не отвечает (перечислить с концентрациями, мг/л) ______________________________________________________________________
12. Объем воды, которая используется в системе оборотного и повторного промышленного водоснабжения __________________________________________куб. м/сут.
13. Дополнения к опросному листу:
а) копия плана населенного пункта с схемой привязки к системам водоснабжения и канализации, которая прилагается;
б) копия документа, который подтверждает право собственности (владения) на земельный участок, на котором расположен объект;
в) копия разрешения на специальное водопользование.
Заказчик:
Должность подпись (фамилия, инициалы) М. П.
Проектная организация:
Должность подпись (фамилия, инициалы) М. П.
