Всеукраїнська науково-методична відеоконференція з міжнародною участю
«АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ДИСТАНЦІЙНОЇ ОСВІТИ ТА ТЕЛЕМЕДИЦИНИ - 2014»
16-17 жовтня 2014 року, м. Запоріжжя, м. Київ
Реєстраційна форма
Призвище _____________________________________________________________
Ім’я _____________________________________________________________
По - батькові _____________________________________________________________
Назва організації _____________________________________________________________
Назва кафедри або підрозділу __________________________________________________
Посада _____________________________________________________________
Фах (основний) _____________________________________________________________
Вчений ступінь - ___________________________ Вчене звання - ___________________
Поштова адреса для особистої переписки з Вами:
Поштовий індекс ________________________ Країна _____________________________________
Регіон __________________________________ Місто ______________________________________
Адреса ________________________________________________________________________
код міста | служб. телефон | моб. телефон | електронна пошта |
1. 2. |
Вкажіть варіанти участі у конференції:
[ ] публікація тез доповіді
[ ] участь з доповіддю [ ] участь без доповіді
[ ] бажаю одержати сертифікат учасника конференції
Назва доповіді: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Чи потрібне Вам офіційне запрошення на конференцію: [ ] ТАК [ ] НІ
Дата ________________________ Підпис __________________________
