Результаты профилактичного медицинского осмотра учащихся донецкого лицея «Интеллект»

ЦЕНТР ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ № 3 г. ДОНЕЦКА

Согласно Совместного Приказа № 000/61 ФОРМА № 000-1/0

По ЦГКБ № 3 и ЦПМСП № 3 от 01.01.2001 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ПРОФИЛАКТИЧНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА

УЧАЩИХСЯ ДОНЕЦКОГО ЛИЦЕЯ «ИНТЕЛЛЕКТ»

на учебный год

Специалисты	Дата осмотра	Результаты осмотра	Рекомендации
ОКУЛИСТ (10,11,15,16.17лет)
ЛОР- ВРАЧ (10,11.15,16,17лет)
ХИРУРГ (10,11,15,16.17)
ОРТОПЕД (10,11,15,16,17лет)
СТОМАТОЛОГ (10, ,11, 15,16,17 лет)
ДЕТСКИЙ ГИНЕКОЛОГ (девушки 15-16 лет)
ЭНДОКРИНОЛОГ (10,11,15.16.17лет)
НЕВРОПАТОЛОГ (15,16.17 лет)
Данные ФЛГ (15-17 лет)
Манту (с 6-14лет)
Заключение педиатра
Вес	Рост	АД Пульс	Проба Руфье
ОАК	ОАМ	Кровь на сахар (10-11 лет)	Кал на я/глист (10, 11, 15, лет)
Группа здоровья	Группа физ. развит	Физ. группа	рекомендации

ВРАЧ ПЕДИАТР ЦПМСП № 3

ДАТА ОСМОТРА _____

Найменування центрального, місцевого органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління яких перебуває загальноосвітній навчальний заклад УКРАЇНА	Медична документація Форма первинної облікової документації № 000-2/О
Найменування та місце знаходження закладу охорони здоров’я, відповідальні особи якого заповнили цю форму
Код за ЄДРПОУ
Карта профілактичної роботи з учнями загальноосвітнього навчального закладу, їх батьками або законними представниками щодо виявлення факторів ризику алкогольних та наркотичних проблем 1. Прізвище. Ім’я. по батькові учня 2. Місце проживання, телефон учня 3. Дата народження учня____ 4. Стать Ж (Ч) 5. Найменування загальноосвітнього закладу, ДОНЕЦЬКИЙ ЛІЦЕЙ «ІНТЕЛЕКТ» 6. Дата проведення попередньої профілактичної роботи з учнями загальноосвітнього навчального закладу, їх батьками або законними представниками щодо виявлення факторів ризику алкогольних та наркотичних проблем ______________ 7. Дата проведення профілактичної роботи з учнями загальноосвітнього навчального закладу, їх батьками або законними представниками щодо виявлення факторів ризику алкогольних та наркотичних проблем 8. Рекомендації (з урахуванням віку дитини та проведеної профілактичної роботи______________________________________________________________________ 9. Дата проведення наступної профілактичної роботи з учнем, його батьками або законними представниками щодо виявлення факторів ризику алкогольних та наркотичних проблем 10. Дата заповнення Карти _______ 201____ року 11. Підпис лікаря ____________________ (П. І.Б.) Місце печатки

Найменування центрального, місцевого органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління яких перебуває загальноосвітній навчальний заклад УКРАЇНА	Медична документація Форма первинної облікової документації № 000-2/О
Найменування та місце знаходження закладу охорони здоров’я, відповідальні особи якого заповнили цю форму
Код за ЄДРПОУ
Карта профілактичної роботи з учнями загальноосвітнього навчального закладу, їх батьками або законними представниками щодо виявлення факторів ризику алкогольних та наркотичних проблем 1. Прізвище. Ім’я. по батькові учня 2. Місце проживання, телефон учня 3. Дата народження учня____ 4. Стать Ж (Ч) 5. Найменування загальноосвітнього закладу, ДОНЕЦЬКИЙ ЛІЦЕЙ «ІНТЕЛЕКТ» 6. Дата проведення попередньої профілактичної роботи з учнями загальноосвітнього навчального закладу, їх батьками або законними представниками щодо виявлення факторів ризику алкогольних та наркотичних проблем ______________ 7. Дата проведення профілактичної роботи з учнями загальноосвітнього навчального закладу, їх батьками або законними представниками щодо виявлення факторів ризику алкогольних та наркотичних проблем 8. Рекомендації (з урахуванням віку дитини та проведеної профілактичної роботи______________________________________________________________________ 9. Дата проведення наступної профілактичної роботи з учнем, його батьками або законними представниками щодо виявлення факторів ризику алкогольних та наркотичних проблем 10. Дата заповнення Карти _______ 201____ року 11. Підпис лікаря ____________________ (П. І.Б.) Місце печатки