Карта социального расследования
1. Откуда поступил запрос:_____________________________________________________
2. Дата проведения расследования_______________________________________________
3. Дом. адрес _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Дети (Ф. И.О., дата рождения, УО, класс, состояния здоровья) _____________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Мать
- Ф. И.О., возраст ____________________________________________________________
- Место работы, должность ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Употребление алкоголя _____________________________________________________
- Привлекалась к уголовной ответственности ___________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Отец
- Ф. И.О., возраст ____________________________________________________________
- Место работы, должность ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Употребление алкоголя _____________________________________________________
- Привлекалась к уголовной ответственности ___________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Другие члены семьи _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Материальные условия семьи _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Жилищно-бытовые условия ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проблемы в семье:
а) со слов членов семьи: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
б) со слов соседей (родственников): ___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
в) со слов администрации сельского Совета: _____________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
г) со слов зав. ФАПа : ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
д) со слов администрации школы, д. д.у. _________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Существующие риски для ребенка ____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Существующие ресурсы семьи ________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Оценка семейной ситуации специалистами СПЦ _________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Что семья может сделать самостоятельно ______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
15. Что семья не может сделать самостоятельно ___________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
16. Необходимая помощь
- ребенку _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- семье ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17.Результаты социального расследования. Выводы: _______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Специалисты СПЦ
____________________ ____________________
____________________ ____________________
____________________ ____________________
