ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
,
Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск
Название данной статьи сформулировано, исходя из следующих позиций. Во-первых, это еще одна попытка разобраться в содержании "передового рубежа" службы здравоохранения, быстро, в историческом исчислении, вошедшего в повседневный обиход и именуемого "первичная медико-санитарная помощь" (ПМСП). Во-вторых, определиться с понятием ПМСП. В-третьих, разграничить виды медицинской помощи с учетом их принадлежности по уровням реализации.
Отметим, что основные позиции, изложенные в статье, базируются на существующей системе отечественного здравоохранения. Даже в современных условиях, когда многое в нем пересматривается, а сама система в определенном смысле подвергается модернизации преимущественно в направлении переориентации на амбулаторное звено, экономической составляющей оценок деятельности, оптимизации управленческого аппарата, сохранились основные ее приоритеты: доступность и качество медицинской помощи. Эта позиции находятся в основе государственной политики по совершенствованию деятельности отрасли.
Хорошо известно, что полноценно функционирующим здравоохранение является тогда, когда согласованно работают звенья всех уровней. Однако наибольшая нагрузка и ответственность приходятся на передовое звено. Именно на этом "нижнем" уровне [1] происходит контакт между населением и системой здравоохранения. Преимущественно по результатам работы учреждений (организаций) здравоохранения *(ОЗ) данного уровня судят об эффективности системы здравоохранения в целом. В материалах ВОЗ указывается, что на этом уровне осуществляется первичная медико-санитарная помощь.
* - Учитывая, что в русскоязычных научных изданиях используются оба термина («организации здравоохранения» и «учреждения здравоохранения»), редакция допускает свободу выбора авторов при их применении.
О первичной медико-санитарной помощи ведется достаточно много разговоров, в том числе и споров. В свое время на международной конференции (Алма-Ата, 1978 г.) было введено в научный и практический обиход это новое понятие. За прошедшие годы в большинстве стран оно достаточно прочно прижилось, причем не только в научной литературе, но и получило закрепление в законодательных актах. Вместе с тем, до сих пор не достигнуто окончательное осмысление и определение внутреннего содержания понятия. Свидетельство тому - особенности в формулировках и оценках ПМСП, имеющие место в здравоохранении разных стран. Закономерен вывод о том, что пока нет однозначного завершенного знания по данному понятию. По мере отдаления от указанной выше даты прояснения, к сожалению, не наступает. Наоборот, возникает все больше вопросов, требующих ответа.
Для уяснения сущности, внутреннего содержания ПМСП и в интересах последующих рассуждений предлагаем основываться на первичной формулировке ее функций, представленной в материалах Алма-Атинской конференции. Предварительно отметим, что в различных странах в зависимости от государственного устройства, культуры, религии, традиций эти функции имеют свои особенности. Но обязательными для всех стран, по мнению экспертов ВОЗ, являются следующие: содействие рациональному питанию и достаточному снабжению доброкачественной водой; основные санитарно-гигиенические мероприятия; охрана здоровья матери и ребенка, включая планирование семьи; вакцинация против основных инфекционных заболеваний; профилактика местных эндемических заболеваний и борьба с ними; санитарное просвещение по актуальным проблемам охраны здоровья и способам их решения, включая профилактику; методы лечения распространенных заболеваний и травм [1].
Как видно, представленные функции достаточно лаконичны по формулировке своего содержания, обширны по охвату позиций и направлению деятельности. Вместе с тем, в публикациях различных авторов, в законодательных актах по здравоохранению ПМСП представляется по-разному.
Первый тезис, который мы предлагаем обсудить и, со своей стороны, попытаемся обосновать: ПМСП - не вид медицинской помощи.
В отечественном здравоохранении в отношении видов медицинской помощи сложились разные подходы, в том числе имеются неопределенности. Такое положение пришло к нам не сегодня, настоящий вариант их толкований формировался в течение нескольких десятилетий.
В Законе Республики Беларусь "О здравоохранении" (в частности, ст. 20) официально названы два вида медицинской помощи: первичная медико-санитарная и специализированная. Есть и несогласованности. Статья называется "Виды медицинской помощи". Следовательно, резонно полагать, что представленные в ней формулировки полностью раскрывают и, соответственно, исчерпывают вопрос о видах медицинской помощи. Но в ст. 21 данного Закона указан еще один вид медицинской помощи - скорая медицинская помощь. А в других важнейших документах, разрабатываемых (как это должно быть) на основании Закона, в русле его основных положений имеется еще дополнительный их перечень. Так, в "Инструкции по разработке и реализации территориальных программ государственных гарантий по обеспечению медицинским обслуживанием граждан" (2002 г.) помимо скорой медицинской помощи к "основным видам медицинской помощи..." также отнесены амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь, медицинская помощь в дневных стационарах и стационарах на дому, прочие виды медицинской помощи. В "Инструкции по составлению сметы расходов больничной организации, финансируемой за счет средств бюджета", введенной в действие постановлением Министерства здравоохранения в 2005 г., видами медицинской помощи названы "стационарная", "амбулаторно-поликлиническая", "скорая".
За исключением специализированной медицинской помощи другие перечисленные наименования к видам медицинской помощи отношения не имеют.
В соответствии с Законом Республики Беларусь "О нормативных правовых актах Республики Беларусь" Закон - это нормативный правовой акт, закрепляющий принципы и нормы регулирования наиболее важных общественных отношений. Несомненно, в интересах гармонизации всех сторон деятельности здравоохранения закреплению (тем более законодательно) подлежат обоснованные, выверенные позиции. Данное напоминание является уместным в связи с тем, что на завершающей стадии разработки находится третья редакция Закона "О здравоохранении". В нем должна быть представлена однозначно воспринимаемая выверенная формулировка по обсуждаемому вопросу. Столь же высокими являются требования к инструкциям как руководству к действию.
"В российском здравоохранении все виды медицинской помощи, включая мероприятия лечебного и профилактического значения, в зависимости от места оказания, квалификации лиц, ее оказывающих, условий для оказания и особенностей ее организации подразделяются на: первую медицинскую, доврачебную (фельдшерскую), первую врачебную, квалифицированную медицинскую помощь (терапевтическую и хирургическую), специализированную медицинскую помощь (терапевтическую и хирургическую)". Так их представляет академик АМН Российской Федерации и его научная школа [2,3]. Указанный перечень и наименование видов медицинской помощи совпадают с нашими представлениями по данному вопросу [4].
В интересах последующих рассуждений и обоснования позиций предлагаем остановиться на том, что видов медицинской помощи пять. Последовательно рассмотрим те из них, которые по форме реализации, месту оказания, содержанию, доступности для населения относятся к "зоне ПМСП". Это первая медицинская, доврачебная (фельдшерская) и первая врачебная помощь.
Для более четкого определения места оказания конкретного вида медицинской помощи, привлекаемых сил и средств предварительно представим основной перечень медицинских подразделений, функционирующих, по современным взглядам, согласно своему предназначению, в "зоне ПМСП". Сошлемся на академика РАМН , который ПМСП называет "наиболее массовой медицинской службой" [5]. К указанной зоне он относит следующие медицинские подразделения: ФАПы, сельские врачебные амбулатории, сельские участковые больницы, участковую сеть поликлиник, станции скорой медицинской помощи, центры гигиены и эпидемиологии, центры здоровья, дезинфекционные станции. Это практически полный перечень медицинских подразделений, функционирующих в "зоне ПМСП". Как видно, из него невозможно выйти на совокупный вариант определения вида медицинской помощи.
Первая медицинская помощь. Ее часто подменяют первой помощью. По месту и времени оказания они в большинстве своем находятся "рядом", могут осуществляться одними и теми же людьми, но по содержанию - разные. В качестве примеров первой помощи можно назвать такие мероприятия, как вытащить пострадавшего из-под завала, потушить горящую одежду и пр. При наличии возможности, медицинский компонент помощи реализуется одновременно с оказанием первой помощи или непосредственно после ликвидации угрозы для жизни. Примеры первой медицинской помощи: остановка наружного кровотечения путем наложения давящей повязки, закрытие обожженных поверхностей тела с помощью подручных средств и др.
Когда состояние пострадавшего позволяет, то, не дожидаясь помощи извне, эти мероприятия осуществляются им самостоятельно (самопомощь). Если в силу особенностей ситуации или тяжести повреждения сам пострадавший не располагает такими возможностями, то приходится рассчитывать на получение первой медицинской помощи от посторонних лиц (взаимопомощь).
Мы намеренно делаем акцент на первую медицинскую помощь в связи с тем, что о ней в специальной литературе сообщается мало, часто незаслуженно вообще опускается данный вид медицинской помощи. Вместе с тем, она повсеместно реально существует, причем независимо оттого, восстановим мы ее статус (как вида медицинской помощи) или нет. Если есть травма, особенно если она тяжелая или средней степени тяжести, непременно тут же потребуется медицинская помощь. С учетом временного фактора доступности, непосредственно после получения травмы пострадавшему реально может быть оказана первая медицинская помощь.
Кроме тяжести полученной травмы еще два фактора (качество оказанной первой медицинской помощи и время, необходимое для последующей доставки пострадавшего в ОЗ, где может быть предоставлена медицинская помощь, в которой он нуждается) первично определяют шансы на сохранение жизни, характер последующего течения, сроки выздоровления. Чем раньше с момента получения травмы оказана первая медицинская помощь, чем она качественнее, чем короче и бережнее транспортировка, тем больше у пострадавшего шансов в более легком состоянии быть доставленным на этап, где будет предоставлена необходимая медицинская помощь.
Существуют специальные программы обучения военнослужащих, личного состава МВД, МЧС, различных контингентов населения с учетом профессиональной ориентации правилам и приемам оказания первой медицинской помощи. Для личного состава предусмотрено табельное индивидуальное оснащение. Следует также добавить направленную подготовку по оказанию первой медицинской помощи в так называемом "движении" санитарных дружин. Одновременно напомним, что за пределами трудовых коллективов или мест организованного массового сбора людей специального оснащения для ее оказания, даже самого простого, как правило, не имеется.
Анализ многолетнего опыта (отечественного и зарубежного) позволяет судить, что для пострадавшего на первых порах после травмы значимость первой медицинской помощи ничуть не меньше, чем любого другого последующего вида медицинской помощи. Директор Всероссийского центра медицины катастроф «Защита», член-корреспондент РАМН С. Гончаров в выступлении на 1-м Всероссийском съезде врачей скорой медицинской помощи отметил, что до 30% пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях могли бы остаться в живых, если бы им была оказана своевременная первая медицинская помощь.
Доврачебная (фельдшерская) медицинская помощь. В отечественном здравоохранении оказываемая фельдшером помощь населению является видом медицинской помощи. Исходные компоненты, необходимые для ее реализации, включают в себя: наличие специально подготовленного медицинского работника (фельдшера), его табельное медицинское оснащение, специально оборудованное помещение для работы.
Объектом медицинской помощи для фельдшера является население, прикрепленное к ФАПу. По сути, для пожилого сельского населения, ФАПы являются важнейшим гарантом первичной защиты их социальных прав на охрану здоровья. Десятилетиями многие из них удовлетворяются медицинской помощью, получаемой от фельдшера ФАПа. Согласно официальному статистическому сборнику "Здравоохранение в Республике Беларусь" в 2004 г. сеть фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов насчитывала 3330 учреждений.
Независимо от того, какие изменения грядут в отношении ФАПов, в настоящий момент это - мощное по своему количественному представительству в системе здравоохранения и социальной значимости для населения звено в "зоне ПМСП". К тому же, следует отметить скромные затраты (1,5-2% бюджета здравоохранения сельского района), необходимые для функционирования ФАПов.
Следует также напомнить о фельдшерских здравпунктах на предприятиях, фельдшерских бригадах скорой медицинской помощи, где (кем) также оказывается доврачебная (фельдшерская) медицинская помощь. Это второй вид медицинской помощи в "зоне ПМСП".
Эффективность подразделений, оказывающих доврачебную медицинскую помощь, признана и оценена населением. Они заслуженно занимают свою нишу в системе здравоохранения. Признаем ли мы факт существования данного вида медицинской помощи или нет, он реально существует. Следовательно, будет оправданным "узаконить" соответствующим образом существующую реальность.
Если наступит время и на смену ФАПам "придут" другие, более приемлемые для населения, варианты предоставления ему медицинской помощи с учетом территориальной доступности по месту проживания, тогда можно будет решать вопрос об упразднении данного вида медицинской помощи и, соответственно, ФАПа как базового подразделения.
Первая врачебная помощь. Согласно названию, для ее оказания требуется наличие медицинского работника с врачебной подготовкой и, как указывалось выше, медицинское подразделение, соответствующим образом оснащенное и оборудованное. По официальным данным Министерства здравоохранения, в Беларуси функционируют 1461 амбулаторно-поликлиническое учреждение, 53 врачебных здравпункта, 221 сельская участковая больница, 47 больниц сестринского ухода. Как мы обосновывали в предыдущей нашей публикации [4], реально в перечисленных ОЗ оказывается первая врачебная помощь.
Отдельно возникает вопрос о враче общей практики (ВОП). Это относительно новая фигура в нашем здравоохранении. О нем до последнего времени достаточно много говорилось, возлагались надежды на существенное улучшение качества медицинского обслуживания населения, а потом эта фигура как-то незаметно исчезла.
С учетом происходящих межгосударственных процессов интеграции, совершенствование отечественного здравоохранения мы соизмеряем с положением дел в этой отрасли в Российской Федерации. Уместно отметить, что в России направленно работают над развитием сети общих врачебных практик. По данным периодической печати, среди регионов России лучшая ситуация с их внедрением в Самарской области. Самарский медицинский университет по заказу руководства здравоохранения региона готовит врачебные кадры. В других регионах России также решаются вопросы становления института врача общей практики.
Судя по доступным материалам о деятельности общей врачебной практики, такое направление в будущем позитивно скажется на совершенствовании всей системы здравоохранения. В медицинском обслуживании населения направленно по возрастающей решаются вопросы расширения перечня оказываемых лечебно-профилактических пособий, их качества и доступности. Есть, в частности, основание полагать, что в перспективе появится возможность пересмотра с учетом конкретных специальностей необходимого количества врачебного персонала. В первую очередь это связано с врачом общей практики, который, имея достаточную подготовку по терапии, хирургии, педиатрии, акушерству и гинекологии, в состоянии решать основные вопросы по диагностике и лечению большинства заболеваний, возникающих у обслуживаемого населения.
Прообразом современного врача общей практики обоснованно считается российский земский врач конца 19-го - начала 20-го столетий. Тот, относительно далекий опыт его работы был тщательно изучен на Западе. И все лучшее из земской медицины взято на вооружение здравоохранением экономически развитых западных государств [6].
На наш взгляд, недостаточно убедительно выглядит утверждение академика с со-авт. [3] о том, что врач общей практики оказывает квалифицированную медицинскую помощь. В качестве одного из аргументов предлагаем следующий довод. Проведение мероприятий квалифицированной медицинской помощи требует значительных затрат времени. В связи с чем ВОП практически теряет оперативные возможности охватить врачебным вниманием и помощью всех нуждающихся. Кроме того, врач общей практики - в первую очередь врач-профилактик, т. е. основным разделом его работы является профилактическая деятельность. По сложности пособий, необходимым для их выполнения затратам времени, квалификации ВОП, сложности оснащения это не согласуется с объемом медицинских услуг, составляющих квалифицированную медицинскую помощь.
В отечественном здравоохранении отказ от института врача общей практики увеличит в ближайшей перспективе трудности, связанные, в первую очередь, с совершенствованием сельского здравоохранения. Внедрение ВОП позволило бы решать такие вопросы, как удовлетворенность населения медицинским обслуживанием, снижение экономических затрат, регулирование численности врачебного персонала. Несомненно, для получения ожидаемого эффекта потребуется определенное время.
Второй обосновываемый нами тезис: ПМСП - собирательное определение; нет оснований именовать ее видом медицинской помощи. С нашей точки зрения, одним из наиболее адекватных является определение ПМСП, прозвучавшее на Алма-Атинской конференции, - "зона первичного контакта населения и медико-санитарных служб". Следовательно, "зону ПМСП" можно и нужно рассматривать как конкретную территорию, на которой проживает население и имеются предназначенные для его медицинского обслуживания соответствующие медико-санитарные службы. Основными результатами их согласованного взаимодействия являются доступность, качество медицинского обслуживания и удовлетворенность им населения.
Тезис третий: виды медицинской помощи до сих пор не имеют своего "внутреннего содержания". А именно - нет четкого представления, какие лечебно-профилактические мероприятия соответствует конкретному виду медицинской помощи. В связи с этим они трудно воспринимаемы, что и обуславливает сложившуюся ситуацию неопределенности с понятием вида медицинской помощи в отечественном здравоохранении.
В настоящее время есть конкретный путь решения данной проблемы. Он связан с таким прогрессивным направлением деятельности в здравоохранении, как разработка стандартов. Вместе с тем, до сих пор их разработка носила односторонний характер. В частности, подробно разрабатываются лечебно-профилактические мероприятия для ведения больных с конкретными заболеваниями. Другое необходимое направление разработок стандартов видится в четкой их "привязке" к конкретному виду медицинской помощи и этапу оказания. За этим следует необходимость решать вопросы укомплектования кадрами с соответствующим уровнем подготовки, оснащения оборудованием, создания условий для профессиональной деятельности [2-4]. Особенно очевидной и наглядной является такая целесообразность в сельском здравоохранении.
На сегодняшнем уровне развития здравоохранения реален вопрос: в каких действующих нормативных документах указан перечень мероприятий, вменяемых в обязанности фельдшера ФАПа при конкретных заболеваниях? Какие мероприятия при различных заболеваниях должен проводить врач сельской врачебной амбулатории, врач участковой больницы? Есть общее знание о том, что лечение больного с определенным заболеванием проводится с применением такого-то перечня лекарственных средств. В настоящее время это формулируется в разрабатываемых стандартах. Но конкретные пособия пока не распределены для выполнения по медицинским подразделениям с учетом их предназначения.
В дополнение к уже сделанному по стандартизации, нужен следующий важный шаг - установить, что при конкретном заболевании должен делать фельдшер, врач; каковы по своему содержанию и объему вменяемые в их обязанности лечебно-профилактические мероприятия. В связи с этим возрастет и профессиональная ответственность медицинских работников. Данная проблема является не только чисто медицинской, ее с полным правом следует рассматривать и с юридической точки зрения.
Для завершения рассуждений о видах медицинской помощи нам потребуется несколько выйти за рамки названия настоящей статьи. Когда речь идет о квалифицированной медицинской помощи, то в большинстве своем в это понятие вкладывается качественное смысловое содержание (высококвалифицированная помощь). Пора определиться, какую помощь оказывает ЦРБ? Раньше мы указывали в качестве достижения здравоохранения в сельской местности оказание некоторых элементов специализированной медицинской помощи. Причем связывали ее с наличием конкретного "узкого" специалиста согласно штатному расписанию, но отнюдь не с перечнем и характером сложности реализуемых мероприятий.
Закономерен вопрос, как называется медицинская помощь, которая оказывается в ЦРБ или равной ей по возможностям больнице? Нет сомнений, ЦРБ - этап оказания квалифицированной медицинской помощи. Но так он будет восприниматься только при условии четкого определения перечня свойственных ему лечебно-профилактических мероприятий.
С пониманием дефиниции "специализированная медицинская помощь" в целом разногласий нет. Всеми она воспринимается как самый высокий уровень достижений медицинской науки и практики. Но и ее также часто называют как "высококвалифицированная", "узкоспециализированная", "высокотехнологичная" специализированная помощь, в известной мере искажая само содержание данного вида медицинской помощи.
Таким образом, каждый специалист, занимающий конкретное рабочее место в системе медицинского обслуживания населения, должен четко представлять, какой вид медицинской помощи он реализует. Речь идет не только о наименовании, но, главным образом, о конкретном, полном перечне с позиций доказательной медицины лечебно-профилактических мероприятий, свойственных данному виду медицинской помощи. Несомненно, подобное требование должно быть регламентировано соответствующим образом и в установленном порядке. Мы уверены, что наполнение видов медицинской помощи конкретным содержанием - важнейшая составная часть разработки стандартов.
В процессе работы над настоящей статьей нами была предпринята попытка выявить положение дел с регламентами содержания лечебно-профилактических мероприятий в разных регионах республики. Выяснилось, медицинские работники понимают, о чем идет речь. Вместе с тем, по этому вопросу нет конкретного представления. В своей практике они исходят преимущественно из знаний, заложенных в процессе профессиональной подготовки. Официальных рекомендаций (в данной ОЗ с учетом подготовки персонала, оснащения, оборудования надлежит при конкретном заболевании делать то-то) нет.
Однако потребность в их разработке диктуется самой практикой. Руководством здравоохранения одного из районов Минской области предпринята успешная попытка самостоятельно разработать подобные регламентации для ЛПО различных уровней. Данный опыт является косвенным подтверждением (от практики) целесообразности научно-практических исследований в рассматриваемом направлении при разработке стандартов.
Здравоохранение-система консервативная. В этом одно из его преимуществ. Исторический опыт учит врачей: в первую очередь "не ошибись", "не навреди". Представляя читателям журнала "Вопросы организации и информатизации здравоохранения" настоящую статью, авторы преследуют цель обратить внимание на сущность и значимость поднятых вопросов, важность их решения в интересах дальнейшего совершенствования деятельности национального здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1.Первичная медико-санитарная помощь / Международная конференция по первичной медико-санитарной помощи, Алма-Ата, СССР, 6-12 сентября 1978 г. - Женева, Нью-Йорк, 19с.
2., Виды медицинской помощи и принципы взаимодействия семейного врача с другими специалистами // Семейная медицина.- 1998. -№2. - С. 6-9.
3. , Опыт подготовки врачей общей практики (семейных врачей) для Центрального федерального округа// Экономика здравоохранения№1 .- С. 5-10.
4. , Вид, этап, объем медицинской помощи // Вопросы организации и информатизации здравоохранения№1. - С. 29-34.
5. Социальная гигиена и организация здравоохранения (проблемные лекции). - М.: Медицина, 19с.
6. Шведское здравоохранение глазами российского врача общей практики (по личным впечатлениям) // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости№2. - С. 17-18.
