Белорусская медицинская академия последипломного образования

Энтеровирусные энцефалиты: клиника и исходы церебральных нарушений

Введение

Энтеровирусная инфекция (ЭВИ) является одной из распространенных инфекций у детей [1,3,6,8]. В 2003 году в Республике Беларусь зарегистрирован подъём заболеваемости ЭВИ с наличием тяжелых клинических форм в виде поражения центральной нервной системы - менингитов, энцефалитов и менингоэнцефалитов [1]. Энцефалиты энтеровирусной этиологии составляют 12-15% в сруктуре всех острых вирусных энцефалитов [3]. Описаны как случаи тяжелейшего заболевания, способного оставить после себя выраженные неврологические дефекты, и даже закончиться летально, так и случаи без выраженного неврологического дефицита [3,5,7,8,9]. В связи с тем, что в инфекционный процесс, в основном, вовлекаются дети младшего возраста данные состояния имеют важное медицинское и социальное значение, так как могут сказываться на дальнейшем развитии ребенка [3,6]. Это требует поиска новых и совершенствования уже известных нам методов диагностики, одним из которых является метод ЭЭГ, который важен для констатации изменений в головном мозге структурного уровня и выявлении их связи с клинической симптоматикой [2,3].

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клинического течения, данных лабораторных, нейровизуализационных и электроэнцефалографических исследований в остром и восстановительном периодах энтеровирусных энцефалитов у детей для совершенствования диагностики и диспансерного наблюдения.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Материалы и методы

В остром периоде обследованы 152 ребенка с церебральными нарушениями ЭВ этиологии от 1 года до 16 лет. Группу наблюдения составили 109 детей с энцефалитами (63 девочки и 46 мальчиков), группу сравнения – 43 ребенка (16 девочек и 27 мальчиков) с менингитами, госпитализированных в УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница» г. Минска в июле – октябре 2003 года. Диагноз энцефалита устанавливали на основании наличия стойкой неврологической симптоматики, регистрируемой по совокупности клинических (общеинфекционных, общемозговых, менингеальных и очаговых нарушений) и инструментальных данных (электроэнцефалография (ЭЭГ), КТ/МРТ).

Этиология церебральных нарушений подтверждалась комплексом серологических и молекулярно-биологических методов исследования: выявлением РНК ЭВ в цереброспиналной жидкости (ЦСЖ) методом ПЦР, определением антиэнтеровирусных антител во фракции IgM в ЦСЖ и в сыворотке крови методом ИФА; антигена ЭВ в кале методом ИФА. Возбудителями являлись ECHO 6, ECHO 30 и Коксаки В5.

Проведено диспансерное наблюдение 75 детей в течение трех лет после перенесенного ЭВ энцефалита согласно инструкции на метод «Технология медицинской реабилитации детей с последствиями перенесенных нейроинфекций: схема восстановительного лечения», 2003г. [4].

Статистическая обработка данных проводилась с вычислением средних значений (медиана и квартили) и использованием методов аналитической статистики (значимость различий по Манну-Уитни, хи-квадрат, ранговая корреляция Спирмена) с применением прикладного программного пакета «Statistica 6.0».

Результаты исследования

1. Клиническая характеристика ЭВ энцефалитов.

Энтеровирусными энцефалитами болеют дети всех возрастных групп [1,3,8]. В нашем исследовании наиболее восприимчивыми оказались дети 6-10 лет (65,1%), хотя 19,3% детей были в возрасте 1-3 лет и 15,6% - в возрасте 11-16 лет. Соотношение девочки/мальчики составило 1,4:1.

Во всех случаях отмечалось острое начало заболевания. Большинство детей (79; 72,5%) госпитализированы в стационар в первые двое суток болезни. Состояние при поступлении у,1%) оценивалось как тяжелое, у,9%) – средней тяжести. Однако по мере развития патологического процесса тяжесть состояния нарастала. У трети детей (33,9%) заболевание приобретало волнообразное течение.

Энцефалиты у,5%) обследованных сочетались с другими проявлениями ЭВИ: с синдромом миокардита – у 14,7%, с везикулярным фарингитом – 9,2%, гепатитом – 9,2%, энтеритом – 6,4%, эпидемической миалгией – 1,8%, экзантемой – 0,9%. У 8,3% детей отмечалось вовлечение в патологический процесс более двух систем.

Важным диагностическим критерием внутричерепной гипертензии являются общемозговые и менингеальные симптомы [3]. Головная боль различной интенсивности была у всех заболевших детей. Более длительно она сохранялась при энцефалитах по сравнению с менингитами – 8 (6-9) против 5 (3-5) дней (р<0,05). У,5%)больных отмечалась многократная рвота. Выраженность менингеальных симптомов варьировала: у,0%) больных выявлялись отдельные менингеальные симптомы, у,7%) – весь симптомокомплекс, у 8 (7,3%) – были отрицательными при наличии в ЦСЖ плеоцитоза.

Степень нарушения сознания при энцефалитах была более выраженной, чем при менингитах –противбаллов по шкале Глазго (р<0,05),что соответствовало сопору или оглушению.

Очаговая неврологическая симптоматика выявлялась с первых дней болезни и характеризовалась стволово-мозжечковыми у,6%), пирамидными – у,5%), мозжечковыми – у,6%) и стволовыми нарушениями – у 8 (7,3%) обследованных детей. В группе менингитов неврологическая симптоматика выявлялась реже (у 27,9%, p<0,05), была рассеянной и непродолжительной.

При стволово-мозжечковых нарушениях отмечались асимметрия глазных щелей (31; 58,5%), расходящееся косоглазие (7; 13,2%), недостаточность конвергенции (39; 73,5%), спазм аккомодации (43; 81,1%), ограничение подвижности глазных яблок (17; 32,1%), горизонтальный нистагм (28; 52,8%), асимметрия носогубных складок (19; 35,8%), отклонение языка от средней линии (21; 39,6%). Двигательные нарушения были представлены неустойчивостью в позе Ромберга (30; 56,6%), интенционным тремором (39; 73,5%). Сухожильно-надкостничные рефлексы (СНР) были сниженными (12; 22,6%) либо асимметрично повышенными (18; 34,0%). Часто выявлялся рефлекс Якобсона-Ласка (32; 60,4%).

В случаях поражения пирамидной системы ведущим было выявление центрального гемисиндрома, характеризующегося дистонией, асимметрично повышенными СНР, клонусом стопы, рефлексами Бабинского, Оппенгейма, Якобсона-Ласка. Брюшные рефлексы были асимметрично снижены либо отсутствовали. Нарушения вегетативной нервной системы центрального генеза проявлялись в виде стойкого красного дермографизма. Со стороны черепных нервов выявлялись слабо выраженные изменения. Рефлексы орального автоматизма были у,3%). У одного ребенка наблюдались психотические расстройства, настораживающие в плане неблагоприятного исхода восстановления интеллекта, что в редких случаях наблюдалось при ЭВИ и другими исследователями [3, 5,7].

Мозжечковые нарушения протекали по типу церебеллита, причем у,7%) процесс протекал по типу менингоэнцефалита. Большинство -,4%) детей поступили в стационар в первые двое суток от начала болезни. Ведущими были статико-координаторные нарушения разной степени выраженности. У одного пациента атактический синдром развился на 8 сутки болезни.

При стволовом синдроме выявлялось сходящееся косоглазие, диплопия у 5 (62,5%), частичный птоз – у 2 (25,0%), недостаточность конвергенции и спазм аккомодации – у 6 (75,0%), нистагм – у 5 (62,5%), системное головокружение – у 3 (37,5%), односторонняя глухота – у 1 (12,5%) ребенка. Глазодвигательные нарушения на фоне лечения отличались относительно быстрым обратным развитием. Признаков поражения бульбарной группы черепных нервов зарегистрировано не было.

2. Лабораторные изменения при ЭВ энцефалитах.

Гематологические изменения характеризовались лейкоцитозом (12,6 (11,9-13,3) x 109/л) и нейтрофилезом (9,3 (8,4-9,7) x 109/л), однако были типичными для ЭВИ [3,6]. Отмечалось значимое повышение уровней СРБ ЕД/л) и серомукоида (0,23 (0,17-0,32) ед.) в крови.

Ликворологические изменения характеризовались наличием плеоцитоза в ЦСЖ в 74,3%. Среднее значение плеоцитоза у,0%) детей составило,5-67,5)х106/л, у,3%) – х106/л. В пределах нормых106/л) цитоз был у,7%) детей. Изучение изменения клеточного состава ЦСЖ выявило увеличение доли нейтрофилов в начале заболевания, с последующим их снижением и в среднем на 3-и сутки заболевания плеоцитоз в ЦСЖ становился лимфоцитарным (p<0,05), что отражает динамику развития инфекционного процесса и требует проведения дифференциальной диагностики с гнойными менингоэнцефалитами. Отмечалась прямая умеренная связь между уровнем плеоцитоза в ЦСЖ и его клеточным составом: нейтрофильный состав характерен для более высоких цитозов (R=0,43, p<0,05).

При ЭВ энцефалитах определялся значимо более высокий уровень глюкозы в ЦСЖ (6,0 (5,6-6,4) мМоль/л, p<0,05) и более высокое значение коэффициента проницаемости ГЭБ для глюкозы (1,5 (1,3-1,6), p<0,05), что свидетельствует о формировании патологических механизмов вовлечения вещества головного мозга при ЭВИ. Уровни белка и хлоридов в ЦСЖ при энцефалитах и менингитах значимо не отличались, составляя 0,13 (0,08-0,17) г/л и мМоль/л соответственно.

3. Нейровизуализационные особенности ЭВ энцефалитов.

Для объективизации вирусных поражений головного мозга в настоящее время широко используются методы нейровизуализации (КТ/МРТ), которые не всегда четко регистрируют минимально выраженные изменения в головном мозге [2,3,6]. В нашем исследовании лишь у 5 (6,8%) из 74 обследованных детей отмечались очаговые изменения в веществе мозга. У,7%) определялись признаки деформации ликворопроводящих путей в виде расширения боковых желудочков, их асимметрии, расширения субарахноидального пространства, что является неспецифическим ответом желудочковой системы на воздействие инфекционного повреждающего фактора [3]. Это может приводить либо к обструкции ликворных путей с нарушением ликворообразования и всасывания, либо к развитию атрофического процесса в головном мозге, вследствие чего происходит образование постинфекционной вентрикуломегалии [3]. У 7 (9,5%) детей патологии при КТ/МРТ головного мозга выявлено не было.

4. Особенности биоэлектрической активности головного мозга в остром периоде ЭВ энцефалитов.

При исследовании биоэлектрической активности головного мозга, у всех больных регистрировались патологические типы ЭЭГ: медленноволновой (54,1%), полиритмичный (27,5%), десинхронный (9,2%), дезорганизованный с преобладанием тета - и дельта-активности (9,2%). Из них в 2,8% случаев отмечалась эпилептиформная активность локализованного характера, что совпадало с наличием судорог в начале заболевания. При клинико-электроэнцефалографическом сопоставлении было выявлено, что при стволовых нарушениях преобладал десинхронный тип (75,0%), р<0,05; при мозжечковых нарушениях практически с одинаковой частотой имел место дезорганизованный с преобладанием тета - и дельта-активности (47,1%) и полиритмичный (41,1%) типы, при пирамидных и стволово-мозжечковых – медленноволновой тип (77,4% и 66,0% соответственно).

В группе детей с менингитами не регистрировался медленноволновой тип ЭЭГ, а значимо чаще отмечался дезорганизованный с преобладанием тета - и дельта-активности – 44,1% против 9,2% (р<0,05). Полиритмичный тип с доминированием тета-активности выявлялся реже – 16,3% против 27,5%, однако имелись различия по частотно-амплитудным показателям. Дезорганизованный тип с преобладанием альфа-активности был у,3%) обследованных.

Как видно, на ранних стадиях ЭВ энцефалитов на ЭЭГ в 81,6% случаев преобладали патологические изменения в виде диффузного дельта - и тета-ритма, рефрактерного к гипервентиляции и фотостимуляции, что свидетельствует о выраженном нарушении метаболических процессов в головном мозге [2].

5. Клинико-электроэнцефалографическая характеристика исходов ЭВ энцефалитов.

Динамическое наблюдение за детьми показало, что через 1-3 месяца после перенесенного заболевания преобладал синдром ликвородинамических нарушений – у 36 (48,0%). Отмечались церебрастенический синдром – у 20 (26,6%), вегетативная дистония – у 8 (10,8%), церебральная микросимптоматика – у 4 (5,3%) детей, из них у одного ребенка сохранялась необратимая сенсоневральная глухота. У 7 (9,3%) зарегистрировано выздоровление.

Синдром ликвородинамических нарушений постепенно регрессировал и к 7-9 месяцам наблюдения отмечался у 17,1% обследованных (р<0,05). Церебрастенический синдром в динамике значимо не изменялся, сохраняясь у четверти больных (25,5%). Постепенно увеличивалось число пациентов с вегетативной дистонией с пиком на 18 месяце наблюдения – 31,7% (p<0,05) с постепенным снижением к 36 месяцам – 8,5%, при этом у 6 (12,8%) детей сформировалась мигрень. В структуре церебральной микросимптоматики значимого увеличения числа детей не было, находясь на среднем уровне 14,6% (14,3-18,7)%. Однако очаговая симптоматика отличалась полиморфизмом, вариабельностью проявлений при отсутствии жалоб у пациентов и удерживалась значительно более длительно, чем остальные синдромы. К завершению позднего восстановительного периода отсутствие неврологических нарушений имели 36,2% детей. Наиболее распространенными были нарушения вегетативной нервной системы, которые у 46,8% детей сохранялись в течение трех лет. У 17,0% отмечались органические неврологические нарушения (у 4,3% - необратимые).

Изучение биоэлектрической активности головного мозга у детей в катамнезе показало, что в первые 3 месяца после болезни преобладали диффузные изменения полиритмичного типа – у,3%) детей и дезорганизованного с преобладанием тета - и дельта-активности – у,7%). На фоне лечения к концу первого года наблюдения значительно уменьшилось количество полиритмичных типов до 9,4% (р<0,05), что совпадало с уменьшением числа больных с синдромом ликвородинамических нарушений (p<0,05). Вместе с тем отмечалось увеличение детей с гиперсинхронным типом ЭЭГ с пиком на 18 месяце наблюдения (56,1%) с последующим постепенным снижением до 25,5% к 3 годам наблюдения и соответствовало проявлениям вегетативной дистонии и церебрастенического синдрома (p<0,05). Дезорганизованный с преобладанием тета - и дельта-активности тип ЭЭГ на конец периода наблюдения составил 17,0% и соответствовал наличию церебральной микросимптоматики (p<0,05). Это требует продолжения диспансерного наблюдения за этими детьми.

Организованные и дезорганизованные по альфа-ритму типы ЭЭГ к концу наблюдения были у 44,7% детей, которые регистрируются у клинически здоровых пациентов.

Выводы:

1. ЭВ энцефалиты часто (73,4%) протекают с вовлечением в патологический процесс мозговых оболочек и характеризуются сменой нейтрофильного цитоза на лимфоцитарный на 3-и сутки заболевания (p<0,05). Отмечается политопичность очаговых симптомов в виде стволово-мозжечковых (48,6%), пирамидных (28,5%), мозжечковых (15,6%) и стволовых нарушений (7,3%).

2. В остром периоде регистрируются патологические типы ЭЭГ: медленноволновой (54,1%), полиритмичный (27,5%), десинхронный (9,2%), дезорганизованный по тета - и дельта-активности (9,2%). Ранним признаком церебральной дисфункции, свидетельствующим о выраженном нарушении метаболизма нейронов является выявление на ЭЭГ диффузной дельта - и тета-активности, не изменяющейся при проведении функциональных проб.

3. У детей после перенесенных ЭВ энцефалитов отмечаются различные сроки регресса имеющих место неврологических расстройств. К концу периода наблюдения у 36,2% детей отмечалось клиническое выздоровление, у 46,8% преобладали церебральные вегетативные нарушения, у 17,0% выявлялась церебральная микросимптоматика.

4. У 55,3% детей выявлены изменения биоэлектрической активности головного мозга на протяжении трех лет наблюдения: гиперсинхронного (25,5%), десинхронного (12,8%), дезорганизованного с преобладанием тета - и дельта-активности типов (17,0%). Нормализация показателей ЭЭГ произошла лишь у 44,7% детей.

5. Клинико-электроэнцефалографическое сопоставление выявило соответствие полиритмичного типа ЭЭГ синдрому ликвородинамических нарушений, десинхронного и дезорганзованного по тета - и дельта-активности типов наличию церебральной микросимптоматики, гиперсинхронного типа – вегетативной дистонии и церебрастеническому синдрому, (p<0,05), что позволяет рекомендовать ЭЭГ-исследование для оценки динамики восстановления нарушенных функций головного мозга.

Литература

1. , , и др. Клинико-эпидемиологические особенности и лабораторная диагностика энтеровирусной инфекции в Республике Беларусь // Журн. микробиол.. - № 2. – 2005. – С.20-24.

2. , Докукина ЭЭГ в клинической практике / Минск: Книгосбор, 2008. – 156 с.

3. , Скрипченко энцефалиты и менингиты у детей: Руководство для врачей. – М.: «Медицина», 2004. – 416 с.

4. Технология медицинской реабилитации детей с последствиями перенесенных нейроинфекций: схема восстановительного лечения: (Инструкция на метод): утв. М-вом здравоохранения 01.03.03 / , , , , ; Белорус. гос. мед. ун-т. – Минск: БГМУ, 2003. – 9 с.

5. Cree B. C., Bernardini G. L., Hays A. P. et al. A fatal case of coxsackie virus B4 meningoencephalitis // Arch. Neurol. – 2003. – Vol.60, № 1. – P.107-112.

6. Duppenthaler A. Viral encephalitis, early summer meningoencephalitis // Ther. Umsch. – 2003. – Vol. 60, № 10. – P. 637–640.

7. Hokezu Y., Hashiguchi Y., Satake M., Hosoya M. A case report of recurrent limbic encephalitis caused by an enterovirus infection // Rinsho Shinkeigaku. – 2004. – Vol. 44. – P. 165 – 170.

8. Palacios G., Oberste M. S. Enteroviruses as agents of emerging infections diseases // J. Neurovirol. – 2005. – Vol. 11, № 5. – P. 424–433.

9. Vitaszil E., Kamondi A., Csilik A. et al. Asymptomatic cerebellar atrophy after acute enteroviral encephalitis // Dev. Med. Child. Neurol. – 2005. – Vol. 47. – P. 486 – 488.

________________________________________________________________

Мед. панорама №7