Заява на одержання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями, алкогольними напоями - сидром та перрі (без додання спирту) та тютюновими виробами

Заява
на одержання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями, алкогольними напоями - сидром та перрі (без додання спирту) та тютюновими виробами

Заявник

Іванов Іван Іванович (суб'єкт господарювання - назва юридичної особи чи прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта господарювання)

5 0 0 0 0 (поштовий індекс)

м. Кривий Ріг, вул.. Харитонова, 12/2 (0 (юридична адреса суб'єкта господарювання - (контактний телефон) місцезнаходження ЮО чи місце проживання ФО)

Реєстр. № ОКПП чи код за ЄДРПОУ

2 1 3 4 2 3 8 1 2 5

5 0 0 0 0 (поштовий індекс)	Україна, Дніпропетровська область, м. Кривий Ріг, пр. Миру, 2 (адреса місця торгівлі)
34,6 м2 (торгів. площа)	Магазин (тип об'єкта торгівлі за назвою (магазин, ресторан, бар, кафе, павільйон, кіоск))	Картка реєстрації об’єкта торгівлі № 000 від 13.березня 2012 р. (документ, що підтверджує право користування торгів. приміщенням: вид, N і дата)

Криворізька Південна ОДПІ ГУ Міндоходів у Дніпропетровській області (орган ДПС за місцем торгівлі)

Криворізька Південна ОДПІ ГУ Міндоходів у Дніпропетровській області (орган ДПС за місцем реєстрації суб'єкта господарювання)

в особі

(для юридичної особи - прізвище, ім'я, по батькові керівника)

Серія АМ № виданий Криворізьким МУ УМВС України у Дніпропетровській області "12" лютого 2002р. (для фізичної особи - суб'єкта господарювання - серія та номер паспорта, ким і коли виданий)

Прошу видати ліцензію на право здійснення роздрібної торгівлі алкогольними напоями (необхідне зазначити) (алкогольними напоями або тютюновими виробами або сидром та перрі, без додання спирту) та проставити відмітку про внесення плати за ліцензію у розмірі 2000 грн. за 1 квартал по міському (сільському) тарифу. (необхідне підкреслити).

Внести у Додаток до ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями таку інформацію про електронні контрольно-касові апарати (книги обліку розрахункових операцій):

N з/п	Реєстраційне посвідчення на ЕККА (N, дата видачі, назва органу, що видав)	Модель	Модифікація	Заводський номер	Виробник	Дата виготовлення	Реєстраційні номери КОРО, які знаходяться у місці торгівлі
1	2	3	4	5	6	7	8
1	від 25.11.2013 Криворізькою південною ОДПІ	MINI	500.02ME	ПБ	ТОВ «Юнісістем»	20.06.2013

(При визначенні дати початку дії ліцензії слід враховувати, що ліцензія (чи рішення про відмову в видачі) видається у 10-денний термін з дня одержання повного пакета документів (ст. 15 Закону України від 19 грудня 1995 року N 481/95-ВР "Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів"). З умовами і вимогами законодавства, іншими нормативними актами, які регулюють господарську діяльність у сфері здійснення роздрібної торгівлі алкогольними напоями (АН) і тютюновими виробами (ТВ), ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати, місце торгівлі, що заявлено в заяві, відповідає цим вимогам та розташоване у місцях, відносно яких НЕ встановлено обмежень щодо продажу АН і ТВ. Керуючись Законом України від 1 червня 2010 р. N 2297 "Про захист персональних даних", із змінами і доповненням, надаю згоду на збір, обробку та поширення персональних даних органом ліцензування в межах його компетенції".

Перелік документів, які додаються до заяви, на ___ сторінках.
			Іванов І. І.		P
			(прізвище та ініціали заявника)		(підпис) (М. П.)

Суб’єктами господарювання НЕ ЗАПОВНЮЄТЬСЯ!	Відмітка органу ліцензування про прийняття документів:	____________________ (П. І. Б. уповноваженої особи, підпис)	_________________ (дата прийняття документів)		________________ (реєстраційний N в органі ліцензування)