ГУ Міндоходів

В Харківській області

Відділ ліцензування та контролю за обігом

спирту, алкогольних напоїв та

тютюнових виробів

Заява
на одержання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями, алкогольними напоями - сидром та перрі (без додання спирту) та тютюновими виробами

Заявник

Товариство з обмеженою відповідальністю «Веселка»

(суб'єкт господарювання - назва юридичної особи чи прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта господарювання)

6

2

3

0

2

(поштовий індекс)

м. Дергачі, вул. Петровського, б.65

(057

(юридична адреса суб'єкта господарювання - (контактний телефон)
місцезнаходження ЮО чи місце проживання ФО)

Реєстр. N ОКПП чи
код за ЄДРПОУ

8

8

8

8

8

8

8

8

6

2

3

0

2

(поштовий індекс)

м. Дергачі, вул. Петровського, б.65

(адреса місця торгівлі)


234м2

(торгів. площа)

магазин

(тип об'єкта торгівлі за назвою (магазин, ресторан, бар, кафе, павільйон, кіоск))

N _25__ від 25_._жовтня__._2013_ р.
Терміном дії з _01_листопада_2013_ р. по

_01_ _листопада___2016_ р. (для договорів оренди)

(документ, що підтверджує право користування торгів. приміщенням: вид, N і дата)

Дергачівська ОДПІ ГУ Міндоходів у Харківській області

(орган ДПС за місцем торгівлі)

Дергачівська ОДПІ ГУ Міндоходів у Харківській області

(орган ДПС за місцем реєстрації суб'єкта господарювання)

в особі

Сметанюк Василь Григорович

(для юридичної особи - прізвище, ім'я, по батькові керівника)

Серія ____ N ________, виданий _______________________________________________________
"___" ____________.____ р.

(для фізичної особи - суб'єкта господарювання - серія та номер паспорта, ким і коли виданий)

Прошу видати ліцензію на право здійснення роздрібної торгівлі ___ тютюновими виробами_____
(необхідне зазначити) (алкогольними напоями або тютюновими виробами або сидром та перрі, без додання спирту)
терміном дії з "01" _січня__ 2014 р. по "01" січня_ 2015 р. та проставити відмітку про внесення плати за ліцензію у розмірі 2 000 грн. в залежності від територіального розташування.

(При визначенні дати початку дії ліцензії слід враховувати, що ліцензія (чи рішення про відмову в видачі) видається у 10-денний термін з дня одержання повного пакета документів (ст. 15 Закону України від 19 грудня 1995 року N 481/95-ВР "Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів").


Внести у Додаток до ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями таку інформацію про електронні контрольно-касові апарати (книги обліку розрахункових операцій):

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

N
з/п

Реєстраційне посвідчення на ЕККА (N, дата видачі, назва органу, що видав)

Модель

Модифікація

Заводський номер

Виробник

Дата виготовлення

Реєстраційні номери КОРО, які знаходяться у місці торгівлі

1

2

3

4

5

6

7

8

1

№ , 30.12.2013

MINI-ФП6

MINI-ФП6

ПР

ТОВ ЮНІСІСТЕМ

27.11.2013

Р/1

З умовами і вимогами законодавства, іншими нормативними актами, які регулюють господарську діяльність у сфері здійснення роздрібної торгівлі алкогольними напоями (АН) і тютюновими виробами (ТВ), ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати, місце торгівлі, що заявлено в заяві, відповідає цим вимогам та розташоване у місцях, відносно яких НЕ встановлено обмежень щодо продажу АН і ТВ.

Керуючись Законом України від 1 червня 2010 р. N 2297 "Про захист персональних даних", із змінами і доповненням, надаю згоду на збір, обробку та поширення персональних даних органом ліцензування в межах його компетенції".

Перелік документів, які додаються до заяви, на _5_ сторінках.

- Заява;

- довідка податкової служби про реєстрацію електронних контрольно-касових апаратів (книг обліку розрахункових операцій), що знаходяться у місці торгівлі (відповідно до вимог ч. 19 ст. 15 Закону від 19.12.95 N 481/95-ВР "Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів")*;

- копія платіжного доручення з відміткою банку про сплату (відповідно до вимог ч. 3 ст. 16 Закону від 19.12.95 N 481/95-ВР "Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів").

____________
* Надається у разі отримання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями.

P

(прізвище та ініціали заявника)

(підпис) (М. П.)

Суб’єктами господарювання
НЕ
ЗАПОВНЮЄТЬСЯ!

Відмітка органу ліцензування про прийняття документів:

____________________
(П. І. Б. уповноваженої особи, підпис)

_________________
(дата прийняття документів)

________________
(реєстраційний N в органі ліцензування)