Додаток № 1

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Департаменту
10.05.2011 N 245

Заява

на одержання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями – сидром та перрі (без додання спирту)

Заявник

Товариство з обмеженою відповідальністю «Зоря»

(суб’єкт господарювання - назва юридичної особи чи прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи – суб’єкта господарювання)

1

5

6

2

1

Чернігівська обл., Менський р-н., с. Бігач, вул. Леніна, 25

(0

(поштовий індекс)

(юридична адреса суб’єкта господарювання – місцезнаходження ЮО чи місце проживання ФО)

(контактний телефон)

 

Реєстр. № ОКПП чи код за ЄДРПОУ

4

4

4

4

5

5

8

5

1

5

6

2

1

Чернігівська обл., Менський р-н., с. Бігач, вул. Шкільна, 22

(поштовий індекс)

(адреса місця торгівлі)

35 м2

магазин

№ _55________ від 02 жовтня 2014 р.

Терміном дії з 02 січня 2014р. по 01 січня 2018 р.(для договорів оренди)

(торгів. площа)

(тип об’єкта торгівлі за назвою (магазин, ресторан, бар, кафе, павільйон, кіоск)

(документ, що підтверджує право користування торгів. приміщенням:вид, № і дата)

Менська ОДПІ

Менська ОДПІ

(орган ДПС за місцем торгівлі)

(орган ДПС за місцем реєстрації суб’єкта господарювання)

в особі

Сидоренко Олександр Васильович

(для юридичної особи - прізвище, ім’я, по батькові керівника)

Серія ____ № _________, виданий _________________________________________________________________ ”___” ___________._____ р.

(для фізичної особи – суб’єкта господарювання – серія та номер паспорта, ким і коли виданий)

Прошу видати ліцензію на право здійснення роздрібної торгівлі сидром та перрі (без додання спирту)___ (необхідне зазначити) (алкогольними напоями або тютюновими виробами або сидром та перрі, без додання спирту)

терміном дії з «05» квітня 2014 р. по «04» квітня 2015 р. та проставити відмітку про внесення плати за ліцензію у розмірі 780 грн., в залежності від територіального розташування.

(При визначенні дати початку дії ліцензії слід враховувати, що ліцензія (чи рішення про відмову в видачі) видається у 10-денний термін з дня одержання повного пакета документів (ст.15 Закону України від 19 грудня 1995 року № 000/95-ВР „Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів” ).

Внести у Додаток до ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями таку інформацію про електронні контрольно-касові апарати (книги обліку розрахункових операцій):

№ з/п

Реєстраційне посвідчення на ЕККА (№, дата видачі, назва органу, що видав)

Модель

Модифікація

Заводський номер

Виробник

Дата виготовлення

Реєстраційні номери КОРО, які знаходяться у місці торгівлі

1

2

3

4

5

6

7

8

1

від 01.02.2013 року Менською ОДПІ

Міні

400.05

ПБ

ТОВ «Юнісістем»

01.01. 13

р

З умовами і вимогами законодавства, іншими нормативними актами, які регулюють господарську діяльність у сфері здійснення роздрібної торгівлі алкогольними напоями (АН) і тютюновими виробами (ТВ), ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати, місце торгівлі, що заявлено в заяві, відповідає цим вимогам та розташоване у місцях, відносно яких НЕ встановлено обмежень щодо продажу АН і ТВ.

Керуючись Законом України від 1 червня 2010 р. № 000 „Про захист персональних даних» із змінами і доповненням, надаю згоду на збір, обробку та поширення персональних даних органом ліцензування, в межах його компетенції”.

Перелік документів, які додаються до заяви на 4 сторінках.

- Заява;

- довідка податкової служби про реєстрацію електронних контрольно-касових апаратів (книг обліку розрахункових операцій), що знаходяться у місці торгівлі (відповідно до вимог ч. 19 ст. 15 Закону від 19.12.1995, № 000/95-ВР "Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів")*;

- копія платіжного доручення з відміткою банку про сплату (відповідно до вимог ч. 3 ст. 16 Закону від 19.12.1995, № 000/95-ВР "Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів").

* надається у разі отримання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями.

P

(прізвище та ініціали заявника)

(підпис) (МП)

Суб’єктами господарювання

НЕ ЗАПОВНЮЄТЬСЯ !

Відмітка органу ліцензування про прийняття документів:

(ПІБ уповноваженої особи, підпис)

(дата прийняття документів)

(реєстраційний № в органі ліцензування)