Додаток № 1 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Департаменту
від 11 квітня 2005 р. № 000 

ЗАЯВА
про видачу ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями та тютюновими виробами

Заявник _______________________________________________________________________________
                                                         (назва юридичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності)
______________________________________________________________________________________
                                      (прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності) 

Код за ЄДРПОУ

Код за ДРФО

(для юридичних осіб)

(для фізичних осіб)

______________________________________________________________________________________
місце здійснення торговельної діяльності - поштовий індекс, адреса, вид закладу торгівлі (магазин, кіоск, ресторан, бар, кафе), розмір торговельної площі, документ, який підтверджує право власності, оренди чи іншого використання торгового приміщення
______________________________________________________________________________________
                  фактичне місце знаходження - поштовий індекс, адреса, телефон, факс, місце проживання фізичної особи
______________________________________________________________________________________
                                                    юридична адреса СПД згідно зі свідоцтвом про державну реєстрацію
реєстраційне свідоцтво № ____________ від "___" ____________ р.,
видане _______________________________________________________________________________
                                                                      (вказати назву органу, що видав реєстраційне свідоцтво)

Довідка про взяття на облік платника податків (4-ОПП) ______________________________________
в особі
______________________________________________________________________________________
                               (прізвище, ім'я, по батькові керівника або серія та номер паспорта, коли і ким виданий -
______________________________________________________________________________________
                                                        - для фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності)

Прошу видати ліцензію на право здійснення роздрібної торгівлі _____________________________
                                                                                                                              зазначити вид діяльності
з _____________________
(При визначенні дати початку дії ліцензії слід врахувати, що термін розгляду матеріалів ліцензійної справи та прийняття рішення 10 днів (згідно з ч. 14 ст. 15 ЗУ від 19.12.95 № 000/95-ВР)

та внести у Додаток до ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями інформацію про електронні контрольно-касові апарати (книги обліку розрахункових операцій) згідно з переліком:  

NN
з/п

Реєстраційне посвідчення на ЕККА (номер, дата видачі, назва органу ДПС)

модель

модифікація

заводський номер

виробник

дата виготовлення

Реєстраційні номери книг обліку розрахункових операцій, які знаходяться у місці торгівлі

1

2

3

4

5

6

7

8

З умовами і вимогами законодавства, іншими нормативними актами, які регулюють господарську діяльність у галузі здійснення роздрібної торгівлі алкогольними напоями та тютюновими виробами, ознайомлений (заповнюється заявником).

Опис документів, які додаються для отримання ліцензії:

• Заява;

• Копія свідоцтва про державну реєстрацію СПД (засвідчена нотаріально або органом, який видав оригінал документа - гербовою печаткою);

• Довідка органу податкової служби про реєстрацію електронних контрольно-касових апаратів (книг обліку розрахункових операцій*). 

Всього документів на ______ сторінках  

                              Документи прийняв
     ________________________________________
                 (підпис, посада, П. І. Б. уповноваженої особи)
     від "___" ___________ 2005 р. 

______________________________________________________________________________________
М. П.                                     дата                                       підпис                                    прізвище (заповнюється заявником)

____________
* надається у разі отримання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями.