Данные расспроса больного

Данные расспроса больного.

Паспортная часть.

1.Ф. И.О.:

2. Пол: женский

3.Возраст:

4.Семейное положение:

5.Образование:

6.Профессия:

7.Место работы:

8.Домашний адрес:

9.Дата поступления в стационар: 17.10.05

10.Дата выписки из стационара:

11.Диагноз при поступлении: Многоузловая миома матки, растущая 10 н. б., болевой симптом, ожирение II степени, варикозная болезнь нижних конечностей.

12.Клинический диагноз:

Субмукозная миома матки, растущая, 10 н. б., болевой симптом, ожирение II степени, варикозная болезнь нижних конечностей.

Жалобы больной при поступлении:

Жалобы на постоянные боли внизу живота, иррадиирующие в поясничную область. Жалобы на момент курации те же

История жизни больной (anamnesis vitae)

Родилась 30 ноября 1962 года, является вторым ребенком в семье, родилась в срок, доношенной, здоровой. Вскармливание молоком матери. Учится начала с семи лет (с 1969 года). Окончила 10 классов и ГПТУ №5. Работать начала с 1981 года - в средней общеобразовательной школе, оператор котельной. Характер питания: питается дома разнообразно, частота 3 – 4 раза в день, предпочитает мясную пищу.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с 2000 года, когда впервые появились боли внизу живота. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где было проведено обследование и поставлен диагноз миома матки 2 н. б. Была поставлена на «Д» учет. С 2000 по 2004 год отмечался рост миомы. В 2004 году поставлен диагноз миома матки, растущая 6 н. б. С октября 2004 года принимала норколут и дюфастон. Последний год стали беспокоить постоянные боли внизу живота, иррадиирующие в поясничную область, усиливающиеся во время менструации. Менструальная функция не нарушена, менструации умеренные, регулярные, болезненные первые два дня. По УЗИ от 17.09.05:Матка типично расположена с неровными контурами 82•66•80 мм, деформирующие узловые образования. В толще миометрия лоцируется несколько гипоэхогенных узлов, наибольший в диаметре 15 мм, М-ЭХО 4 мм, Правый яичник 43•22•15 мм, структурен. Левый яичник 42•24•13 мм, структурен. Направлена в гинекологическое отделение на оперативное лечение.

Гинекологический анамнез

Менструальная функция: Менархе в 13 лет. Менструальный цикл установился сразу, длительность цикла 28 дней, менструация 5 дней. Количество теряемой крови приблизительно 100 мл. Менструации регулярные, болезненные первые 2 дня. После начала половой жизни, после родов, абортов менструальный цикл не изменился. Последняя менструация 08.10.05.

Половая функция: Начало половой жизни в 19 лет. Болезненность и кровотечений при половых сношениях не отмечает. Контрацептивные средства не применяет.

Репродуктивная функция: Первая беременность в 1983 году –роды, доношенным мальчиком, беременность с ранним токсикозом, послеродовый период – без патологии.

Вторая беременность в 1985 году, мед. аборт, без осложнений, на сроке 7-8недель.

Третья беременность в 1986 году – роды, доношенной девочкой, протекала без осложнений, послеродовый период – без патологии.

4 беременность - мед. аборт в 1990 без осложнений, на сроке 6-7 недель.

5 беременность – мед. аборт в 1992 году без осложнений, на сроке 7-8 недель.

Секреторная функция: Выделений из половых органов в межменструальный период не отмечает.

Перенесенные заболевания

В раннем детстве болела простудными заболеваниями; будучи взрослой 1 – 2 раза в год – острыми респираторными заболеваниями, в 1980 году - аппендэктомия.

Венерические заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина, психические заболевания, гельминтозы отрицает.

Аллергологический анамнез

Не отягощен

Трансфузионный анамнез

Кровь и кровезаменители не переливали.

Наследственность

По гинекологическим и онкозаболеваниям не отягощена.

Вредные привычки

курение, прием алкоголя, наркотиков отрицает.

Объективное исследование.

• Общее состояние: удовлетворительное.

· Положение больного: активное

· Сознание: ясное

· Выражение лица: обычное

· Телосложение: правильное, рост 167 см, вес 95 кг, ИМТ =34

· Температура тела нормальная.

· Кожные покровы: телесного цвета, нормальной эластичности. Рубец в правой подвздошной области длиной 6см, белесоватый, при пальпации безболезненный, отмечается варикозное расширение вен нижних конечностей.

· Слизистые глаз, носа, полости рта: розового цвета, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, отеки не выявляются.

· Лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные - величиной 3 мм, округлой формы, мягко-эластической консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой, безболезненны при пальпации.

· Мышцы: развиты умеренно, тонус нормальный, безболезненны при пальпации.

· Кости: без деформаций, безболезненны при пальпации.

· Суставы: без деформаций, безболезненны, не ограничены при активной и пассивной подвижности.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Голос не изменён. Голосовое дрожание выражено умеренно, симметричное. Грудная клетка правильной нормостенической формы: над- и подключичные ямки выражены средне. Лопатки умеренно прилегают. Реберно-диафрагмальный угол 90º. Патологическое искривление позвоночника не определяется. Дыхание смешанного типа, ритмичное. Число дыханий не превышает 18 в минуту. При дыхании движение лопаток, правой и левой половины грудной клетки – симметричные.

При пальпации

Грудная клетка эластична, безболезненна, трение плевры не определяется.

При сравнительной перкуссии

Перкуторный звук над легочными полями – легочный, симметричный.

При топографической перкуссии

Высота стояния верхушек спереди 3 см слева и 3 см справа, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон.

Нижние границы легких

По линиям	Правого легкого	Левого легкого
Парастернальные	V ребро
Среднеключичные	VI ребро	IV ребро
Передние подмышечные	VII ребро	VII ребро
Средние подмышечные	VIII ребро	VIII ребро
Задние подмышечные	IX ребро	IX ребро
Лопаточные	X ребро	X ребро
Паравертебральные (околопозвоночные)	XI ребро	XI ребро

Подвижность нижних границ легких по задней подмышечной линии при форсированном дыхании справа – 6 см, слева - 6 см.

При аускультации

Дыхание везикулярное. Крепитация, хрипы, шум трения плевры не прослушиваются. Бронхофония выражена средне, симметрична.

Сердечно – сосудистая система.

При осмотре:

Область сердца без деформаций. Сердечный горб отсутствует.

При пальпации:

Левожелудочковый толчок расположен в 5 межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, локализованный, не высокий, не приподнимающийся, умеренной силы, положительный.

Правожелудочковый толчок, патологическая пульсация, сердечное дрожание, ощущение трения перикарда не определяются.

При перкуссии:

Границы относительной сердечной тупости:

правая – 1,0 см вправо от грудины в IV межреберье,

верхняя – III межреберье,

левая – 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. Ширина сосудистого пучка – 6 см во II межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая – левый край грудины,

верхняя – IV ребро,

левая – 1 см вправо от левой границы относительной сердечной тупости.

При ортоперкуссии по Курлову: конфигурация сердца приближается к аортальной. Кардио-диафрагмальные углы не сглажены.

При аускультации:

Тоны сердца ясные.

Пульс: одинаковый на обеих руках, ритмичный, 68 ударов в минуту. АД: на левой руке – 120/80 мм рт. ст., на правой – 125/85 мм рт. ст.

Органы пищеварения.

Язык чистый, влажный. Ротовая полость санирована. Глотание не нарушено. Живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики не отмечается.

При поверхностной пальпации:

Живот мягкий, безболезненный.

При сравнительной пальпации:

Мышцы умеренного тонуса, симметричны. Точки Боаса, Опенховского, Гербста безболезненны.

При глубокой пальпации:

Пальпируется сигмовидная; слепая кишка; восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, безболезненных тяжей шириной 2-2,5см. Тело и пилорический отдел желудка не пальпируется.

Перкуторный звук:

Тимпанический, свободная жидкость не определяется.

При аускультации:

Перистальтика умеренная, тихая.

Гепатолиенальная система.

Печень, селезёнка, желчный пузырь не пальпируются. Правая акромиальная, лопаточная точки безболезненны, Френикус-симптом – отрицательный. Размеры печени по данным перкуссии по Курлову: I - 9 см, II - 8 см, III - 7 см. Размеры селезенки: длинник по 10 ребру – 6 см, поперечник – 4см.

Органы мочевыделения.

Область почек без деформаций. Почки, в положении больного лежа не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Болезненность при поколачивании области почек (симптом Пастернацкого) не выявляется. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется.

Эндокринная система.

При осмотре и пальпации щитовидной железы пальпируется перешеек нормальной консистенции, безболезненный. Симптомы Дальримпля, Штельвага, Мебиуса, Еллинека, Грефе и Кохера отрицательны. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Гинекологическое исследование

Осмотр наружных половых органов: Рост волос на лобке по женскому типу, наружные половые органы без аномалий, развиты соответственно полу и возрасту.

Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, слизистая не изменена. Выделения слизистые, слизистая влагалища бледно-розового цвета.

Влагалищное исследование: матка увеличена до 10 н. б., плотная, безболезненная, подвижная. Правый и левый яичники пальпируется в виде округлых образований, подвижны, безболезненны. Своды свободные, выделения слизистые.

Предварительный диагноз

Многоузловая миома матки, растущая 10 н. б., болевой симптом, ожирение II степени, варикозная болезнь нижних конечностей.

План обследования больной

1.Общий анализ крови

2.кровь на сахар

3. кровь на ЭДС, ВИЧ, HBs Ag, анти HCV

4Общий анализ мочи

5.Биохимический анализ крови

6.Рентгеноскопия органов грудной клетки

7.Коагулограмма

8.ЭКГ

9.УЗИ органов малого таза

10. Мазок на гонококк и степень чистоты

11. УЗИ почек

Дополнительные методы исследования

1. Кровь на онкомаркеры

2. Определение хорионического гонадотропина в крови и в моче

3. Гистероскопия, гистерография

4. Консультация эндокринолога

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Общий анализ крови от 01.01.2001:

Hb – 130 г/л эозинофилы -3%

Er – 4.2 · 10¹²/л палочки 2%

Цветной показатель – 0.9 сегмент 62%

Leu – 5.9 ·10 /л лимфоциты – 30%

Tr – 248· 10 ٭ 9 г/л моноциты – 3%

СОЭ 4 мм/ч

Заключение: показатели от нормы не отличаются.

Гр. кр. А(II), Rh(+), полож. От 08.10.05

Сахар крови от 08.10.05 4.6 ммоль/л

Заключение: показатель от нормы не отличается.

Кровь на ЭДС от 28.09.05 отриц.

Кровь от 23.09.05 на ВИЧ, HBs Ag, анти HCV отриц.

Общий анализ мочи от 01.01.2001:

Количество 100 Эпителиальные клетки – 2-3

Цвет – соломенно-желтый Лейкоциты – 2

Удельный вес – 1013 Белок - отсутствует

Прозрачность - прозрачная Сахар - 0

Заключение: показатели от нормы не отличаются.

Коагулограмма от 08.10.05

Рекальцификация 68с

Протромбин 88%

фибриноген 3.9

этаноловая проба отр.

Н. св. 3 мин 00 сек

К. св. 3 мин 18 сек

Заключение: показатели от нормы не отличаются.

Биохимия крови от 08.10.05

Креатинин 88.5 мкм/л АЛТ 0.14

Общий белок 77 г/л АСТ 0.07

Общ. Билирубин 16.1мкм/л Тимоловая проба 6.1

Прямой 2.0 Холестерин 6.3

Непрямой 14.1

Мочевина 6.0

Заключение: показатели от нормы не отличаются.

Рентгенография органов грудной клетки от 08.10.05

Легкие и сердце без патологии

ЭКГ от 04.10.05

Ритм Синусовый, срединное положение ЭОС

УЗИ гениталий от 17.09.05

Матка типично расположена с неровными контурами 82•66•80 мм, деформирующие узловые образования. В толще миометрия лоцируется несколько гипоэхогенных узлов, наибольший в диаметре 15 мм, М-ЭХО 4 мм, Правый яичник 43•22•15 мм. Левый яичник 42•24•13 мм.

Заключение: Многоузловая субмукозная миома матки

УЗИ почек от 04.10.05

Правая почка 12.9•4.9см, корковый слой 1.3 см, ЧЛС по типу удвоенной. Левая почка 12.8•5.0 см, корковый слой 1.4 см, ЧЛС по типу удвоенное. Обе почки ниже обычного уровня.

Заключение: опущение обеих почек

Мазок на гонококк и степень чистоты от 18.10.05

Эпит. кл. большое количество Флора кокки, бациллы много

Лейк 15-35 в поле зрения Гонококков, трихомонад нет

Слизь ++ Степень чистоты III

Клинический диагноз и его обоснование: Субмукозная миома матки, растущая, 10 н. б., ожирение II степени, варикозная болезнь нижних конечностей.

Субмукозная миома матки, растущая, 10 н. б. поставлена на основании:

1) жалоб на постоянные боли внизу живота, иррадиирующие в поясничную область.

2) Истории настоящего заболевания (anamnesis morbi). Считает себя больной с 2000 года, когда впервые появились боли внизу живота. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где было проведено обследование и поставлен диагноз миома матки 2 н. б. Была поставлена на «Д» учет. С 2000 по 2004 год отмечался рост миомы. В 2004 году поставлен диагноз миома матки, растущая 6 н. б. С февраля 2004 года принимала норколут и дюфастон. Последний год стали беспокоить постоянные боли внизу живота, иррадиирующие в поясничную область, усиливающиеся во время менструации. Менструальная функция не нарушена, менструации умеренные, регулярные, болезненные первые два дня.

3)Влагалищного исследования: матка увеличена до 10 н. б., плотная, безболезненная, подвижная. Правый и левый яичники пальпируется в виде округлых образований, подвижны, безболезненны. Своды свободные, выделения слизистые.

4)УЗИ от 17.09.05:Матка типично расположена с неровными контурами 82•66•80 мм, деформирующие узловые образования. В толще миометрия лоцируется несколько гипоэхогенных узлов, наибольший в диаметре 15 мм, М-ЭХО 4 мм, Правый яичник 43•22•15 мм, структурен. Левый яичник 42•24•13 мм, структурен.

Ожирение II степени на основании объективных данных, ИМТ =34, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно.

Варикозная болезнь нижних конечностей на основании объективных данных отмечается варикозное расширение вен нижних конечностей.

Дифференциальная диагностика

признак	Миома матки	аденомиоз	беременность
Болевой синдром	Тупые, внизу живота, иррадиирующие в поясничную область	Боли внизу живота иррадиируют в крестец, копчик, в промежность, задний проход	При нормально протекающей – нет, есть при угрозе выкидыша.
Бимануальное исследование	Матка плотная, увеличенная, безболезненная, подвижная	Матка увеличена до 4-5 н. б., безболезненная	Матка мягковатой консистенции
Менструации	Безболезненные, может отмечаться гиперполименорня	Альгодисменорея, пре - и постменструальные мажущие выделения	нет
УЗИ	Гиперэхогенные образования в любом из слоев матки	Утолщение стенок, наличие жидкостных полостей	Плодное яйцо в полости матки
Тест на беременность	отрицательные	отрицательные	положительные
Гистеросальпингография	Деформация полости, можно обнаружить субмукозный узел	Неровность контуров полости матки, эндометриальные ходы	Не делают

Лечение:

1) стол№15

2) режим палатный

3) оперативное лечение в плановом порядке на 19.10.05

Предоперационный эпикриз:

Показания к операции:

1) Многоузловая миома матки

2) Рост опухоли (6 н. б. за год)

3) Болевой симптом

Противопоказания: абсолютных противопоказаний нет.

Обезболивание: общее, эндотрахеальный наркоз.

Риск ТЭЛА IIВ

Объем операции: надвлагалищная ампутация матки, вопрос о придатках решить интраоперационно.

Больная на операцию согласна, о возможных осложнениях предупреждена.

Предоперационная подготовка:

1) стол №0

2) санация влагалища

3) Антибиотикопрофилактика по короткой схеме: нацеф 2.0 в/в за 40 минут до операции

4) Профилактика ТЭЛА – эластическое бинтование ног, гепаринотерапия через два часа после операции

Премедикация: 19.10.05 в 9:30 в/м введение:

Раствор атропина сульфата 0.1%-1 мл,

Раствор димедрола 1%-1.0

Операция - надвлагалищная ампутация матки без придатков.

Время 10:30-11:20

Ход операции: Наркоз эндотрахеальный. Операционное поле обработано дважды раствором поливасепта. Срединным продольным разрезом от лона до пупка послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии органов малого таза – матка увеличена до 10 н. б., бугристая, по правому ребру интерстициальный узел d=40•36 мм, правый и левый яичники видны в виде округлых образований, подвижны, безболезненны. Правый яичник 43•22•15 мм, не изменен. Левый яичник 42•24•13 мм, не изменен.

Интраоперационный диагноз: Миома матки 10 н. б., с субмукозным и интерстициальным расположением узлов.

План: Решено провести надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Зажимы Кохера наложены на собственную связку яичника, маточные углы, круглые маточные связки. Контр – зажимы по ребру матки с обеих сторон, ткани между зажимами рассечены, сосуды лигированы дважды капроном с обеих сторон. Пузырно-маточная складка вскрыта, отсепарована книзу, по правому ребру матки ниже узла на сосудистые пучки наложены зажимы Кохера, сосуды перевязаны с обеих сторон дважды. Произведена ампутация матки на уровне внутреннего маточного зева, обработана раствором йодоната. Культя шейки матки ушита узловыми капроновыми лигатурами. Дополнительные лигатуры на культи придатков и связок, культи сосудистых пучков. Перитонезация за счет широкой связки матки, пузырно-маточной складки брюшины. Кровопотеря во время операции – 150 мл. Брюшная полость осушена, проведен подсчет салфеток, инструментов – все. Брюшная стенка ушита послойно, наглухо. На коже узловые капроновые лигатуры, асептическая повязка. Моча выведена катетером в количестве 100 мл, прозрачная.

Макропрепарат – матка увеличена до 10 н. б., в толще матки интерстициальный узел, в полости матки два субмукозных узла.

Послеоперационный диагноз: Миома матки с интерстициальным и субмукозным расположением узлов.

Назначения: 1)стол №0

2) режим постельный

3) бинтование нижних конечностей эластичными бинтами

4) с целью обезболивания: раствор промедола 2%-1.0 мл п/к в 13,18,22 – 19.10.05; в 14,22 – 20.10.05; в 6,22 – 21.10.05.

5) инфузионная терапия – раствор Рингера 500 мл, раствор глюкозы 5%-500 мл 2р в/в капельно.

6) метронидазол 0.5 2 раза в день

7) с целью профилактики тромбоэмболических осложнений гепарин 5000 ЕД 3 раза в день п/к живота

8) Раствор Анальгина 50% - 2 мл

Раствор димедрола 1%-1.0мл 2 раза в/м

9) Аспирин 0.5 на ночь

10) Электрофорез с цинком на низ живота с 23.10.05

Дневники

19.10.05

Жалобы на боли в области послеоперационной раны, слабость.

Общее состояние средней степени тяжести, t=37.2°С, кожные покровы и видимые слизи­стые чистые. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-68уд. в мин. АД=120/75 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая. Нижние конечности в эластичных бинтах.

Моча выведена после операции катетером.

Лечение переносит удовлетворительно, назначения продолжить.

20.10.05

Жалобы на боли в области послеоперационной раны, слабость.

Общее состояние средней степени тяжести, t=36.9°С, кожные покровы и видимые слизи­стые чистые. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-72уд. в мин. АД=115/70 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны, Послеоперационная рана длиной 12 см, края гиперемированы, плотно сопоставлены. Туалет швов 0.02% раствора водного хлоргексидина, швы обработаны спирт. раствором брил. зеленого. Нижние конечности в эластичных бинтах.

Мочилась самостоятельно, газы не отходят.

Лечение переносит удовлетворительно, назначения продолжить.

Общие принципы лечения

Лечение данной больной

Гормональная терапия: 1) Синтетические прогестины – новинет, регулон по 1 таб. в день с 5-го по 25-й день менстр. цикла, в течение 6 месяцев 2) Гестагены – норколут, дюфастон по 5 мг/сутки,6 месяцев 3) Антигонадотропные препараты – даназол по 400 мг/сутки, 6 месцев 4) Антипрогестины – гестринон по 2.5 мг 2 раза/неделю, 6 мес 5) Агонисты люлиберина - золадекс 3.6 мг 1 раз/28 дней, п/к живота 6) Андрогены – метилтестостерон по 5 мг/сутки, 6 мес При отсутствии эффекта, при наличии показаний к оперативному лечению. Оперативное лечение в объеме: 1) консервативная миомэктомия 2) надвлагалищная ампутация матки 3) экстирпация матки

Оперативное лечение в объеме надвлагалищная ампутация матки без придатков. Показания к операции: Многоузловая миома матки, рост опухоли (6 н. б. за год), болевой симптом. Послеоперационные назначения: Наркотические анальгетики с целью обезболивания - раствор промедола 2%-1.0 мл п/к в 13,18,22 – 19.10.05; в 14,22 – 20.10.05; в 6,22 – 21.10.05. Инфузионная терапия с целью восстановления ОЦК - раствор Рингера 500 мл, раствор глюкозы 5%-500 мл 2р в/в капельно. Противопротозойные – метронидазол 0.5 2 раза в день. Антикоагулянты - гепарин 5000 ЕД 3 раза в день п/к живота Аспирин 0.5 на ночь Физиотерапия - электрофорез с цинком на низ живота. Анальгетики - Раствор Анальгина 50% - 2 мл Раствор димедрола 1%-1.0мл 2 раза в/м

Выписной эпикриз

Больная ФИО … года, поступила по направлению из ЦРБ … района 17.10.05 на плановое оперативное лечение.

Показания к операции: Многоузловая миома матки, рост опухоли (6 н. б. за год), болевой симптом

Проведено полное клинико–лабораторное обследование:

Общий анализ крови от 01.01.2001:

Hb – 130 г/л эозинофилы -3%

Er – 4.2 · 10¹²/л палочки 2%

Цветной показатель – 0.9 сегмент 62%

Leu – 5.9 ·10 /л лимфоциты – 30%

Tr – 248· 10 ٭ 9 г/л моноциты – 3%

СОЭ 4 мм/ч

Заключение: показатели от нормы не отличаются.

Гр. кр. А(II), Rh(+), полож. От 08.10.05

Сахар крови от 08.10.05 4.6 ммоль/л

Заключение: показатель от нормы не отличается.

Кровь на ЭДС от 28.09.05 отриц.

Кровь от 23.09.05 на ВИЧ, HBs Ag, анти HCV отриц.

Общий анализ мочи от 01.01.2001:

Количество 100 Эпителиальные клетки – 2-3

Цвет – соломенно-желтый Лейкоциты – 2

Удельный вес – 1013 Белок - отсутствует

Прозрачность - прозрачная Сахар - 0

Заключение: показатели от нормы не отличаются.

Коагулограмма от 08.10.05

Рекальцификация 68с

Протромбин 88%

фибриноген 3.9

этаноловая проба отр.

Н. св. 3 мин 00 сек

К. св. 3 мин 18 сек

Заключение: показатели от нормы не отличаются.

Биохимия крови от 08.10.05

Креатинин 88.5 мкм/л АЛТ 0.14

Общий белок 77 г/л АСТ 0.07

Общ. Билирубин 16.1мкм/л Тимоловая проба 6.1

Прямой 2.0 Холестерин 6.3

Непрямой 14.1

Мочевина 6.0

Заключение: показатели от нормы не отличаются.

Рентгенография органов грудной клетки от 08.10.05

Легкие и сердце без патологии

ЭКГ от 04.10.05

Ритм Синусовый, срединное положение ЭОС

УЗИ гениталий от 17.09.05

Матка типично расположена с неровными контурами 82•66•80 мм, деформирующие узловые образования. В толще миометрия лоцируется несколько гипоэхогенных узлов, наибольший в диаметре 15 мм, М-ЭХО 4 мм, Правый яичник 43•22•15 мм, структурен. Левый яичник 42•24•13 мм, структурен.

Заключение: Многоузловая субмукозная миома матки

УЗИ почек от 04.10.05

Правая почка 12.9•4.9см, корковый слой 1.3 см, ЧЛС по типу удвоенной. Левая почка 12.8•5.0 см, корковый слой 1.4 см, ЧЛС по типу удвоенное. Обе почки ниже обычного уровня.

Заключение: опущение обеих почек

Мазок на гонококк и степень чистоты от 18.10.05

Эпит. кл. большое количество Флора кокки, бациллы много

Лейк 15-35 в поле зрения Гонококков, трихомонад нет

Слизь ++ Степень чистоты III

После предоперационной подготовки: стол №0, санация влагалища, антибиотикопрофилактика по короткой схеме: нацеф 2.0 в/в за 40 минут до операции, эластическое бинтование ног. 19.10.05 проведено оперативное лечение в объеме – надвлагалищная ампутация матки без придатков.

В послеоперационном периоде профилактика сосудистых (гепарин по 5000 ЕД 3 раза в день п/к живота, Аспирин 0.5 на ночь) и инфекционных (метронидазол 0.5 2 раза в день) осложнений.

Послеоперационный период без осложнений, заживление раны первичным затяжением.

Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.

Рекомендации:

• наблюдение у гинеколога по месту жительства

• УЗИ контроль 2 раза в год

• ограничение подъема тяжести

• радонотерапия (радоновые ванны и вагинальные орошения концентрации 80 нКи/л)

• витаминотерапия

• санаторно–курортное лечение

• ВТЭ: б/лист нужен