Додаток N 1

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Департаменту
10.05.2011 N 245

Заява
на одержання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями, алкогольними напоями - сидром та перрі (без додання спирту) та тютюновими виробами

Заявник

Товариство з обмеженою відповідальністю «Мрія»

(суб'єкт господарювання - назва юридичної особи чи прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта господарювання)

4

9

0

0

0

(поштовий індекс)

м. Дніпропетровськ, вул. Петрова, б.25

(0

(юридична адреса суб'єкта господарювання - (контактний телефон)
місцезнаходження ЮО чи місце проживання ФО)

Реєстр. N ОКПП чи
код за ЄДРПОУ

8

8

8

8

8

8

8

8

4

9

0

0

0

(поштовий індекс)

м. Дніпропетровськ, вул. Петрова, б.25

(адреса місця торгівлі)


254м2

(торгів. площа)

магазин

(тип об'єкта торгівлі за назвою (магазин, ресторан, бар, кафе, павільйон, кіоск))

N _25__ від 15_._травня__._2013_ р.
Терміном дії з _01_червня__2013_ р. по _01_ _червня___2016_ р. (для договорів оренди)

(документ, що підтверджує право користування торгів. приміщенням: вид, N і дата)

ДПІ у Бабушкінському районі м. Дніпропетровська

(орган ДПС за місцем торгівлі)

ДПІ у Бабушкінському районі м. Дніпропетровська

(орган ДПС за місцем реєстрації суб'єкта господарювання)

в особі

(для юридичної особи - прізвище, ім'я, по батькові керівника)

Серія ____ N ________, виданий _______________________________________________________
"___" ____________.____ р.

(для фізичної особи - суб'єкта господарювання - серія та номер паспорта, ким і коли виданий)

Прошу видати ліцензію на право здійснення роздрібної торгівлі сидром та перрі, без додання спирту__(необхідне зазначити) (алкогольними напоями або тютюновими виробами або сидром та перрі, без додання спирту)
терміном дії з "01" _червня__ 2013 р. по "01" червня_ 2014р. та проставити відмітку про внесення плати за ліцензію у розмірі 10000 грн. в залежності від територіального розташування.

(При визначенні дати початку дії ліцензії слід враховувати, що ліцензія (чи рішення про відмову в видачі) видається у 10-денний термін з дня одержання повного пакета документів (ст. 15 Закону України від 19 грудня 1995 року N 481/95-ВР "Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів").

Внести у Додаток до ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями таку інформацію про електронні контрольно-касові апарати (книги обліку розрахункових операцій):

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

N
з/п

Реєстраційне посвідчення на ЕККА (N, дата видачі, назва органу, що видав)

Модель

Модифікація

Заводський номер

Виробник

Дата виготовлення

Реєстраційні номери КОРО, які знаходяться у місці торгівлі

1

2

3

4

5

6

7

8

1

№ , 10.05.2014

MINI-ФП6

MINI-ФП6

ПР

ТОВ ЮНІСІСТЕМ

27.12.2012

Р/1

З умовами і вимогами законодавства, іншими нормативними актами, які регулюють господарську діяльність у сфері здійснення роздрібної торгівлі алкогольними напоями (АН) і тютюновими виробами (ТВ), ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати, місце торгівлі, що заявлено в заяві, відповідає цим вимогам та розташоване у місцях, відносно яких НЕ встановлено обмежень щодо продажу АН і ТВ.

Керуючись Законом України від 1 червня 2010 р. N 2297 "Про захист персональних даних", із змінами і доповненням, надаю згоду на збір, обробку та поширення персональних даних органом ліцензування в межах його компетенції".

Перелік документів, які додаються до заяви, на _5_ сторінках.

- Заява;

- довідка податкової служби про реєстрацію електронних контрольно-касових апаратів (книг обліку розрахункових операцій), що знаходяться у місці торгівлі (відповідно до вимог ч. 19 ст. 15 Закону від 19.12.95 N 481/95-ВР "Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів")*;

- копія платіжного доручення з відміткою банку про сплату (відповідно до вимог ч. 3 ст. 16 Закону від 19.12.95 N 481/95-ВР "Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів").

____________
* Надається у разі отримання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями.

P

(прізвище та ініціали заявника)

(підпис) (М. П.)

Суб’єктами господарювання
НЕ
ЗАПОВНЮЄТЬСЯ!

Відмітка органу ліцензування про прийняття документів:

____________________
(П. І. Б. уповноваженої особи, підпис)

_________________
(дата прийняття документів)

________________
(реєстраційний N в органі ліцензування)