ЗАЯВА
на одержання дубліката ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями, алкогольними напоями - сидром та перрі (без додання спирту) та тютюновими виробами
Заявник _________________ Петренко Віталій Володимирович_______________________
(суб’єкт господарювання - назва юридичної особи
____________________________________________________________________________________________________________
чи прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи – суб’єкта господарювання)
21000 ______________________________________м. Крижопіль__________________________________
(поштовий індекс) (юридична адреса суб’єкта господарювання - місцезнаходження юридичної особи
______________________ вул. Сонячна, 2_________________________________________ тел. ___(2____
чи місце проживання фізичної особи) (контактний телефон)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків чи код за ЄДРПОУ | 2 | 0 | 5 | 1 | 2 | 0 | 7 | 7 | 9 | 5 |
21000 _____ Томашпільський район, с. Гулі, вул. Лісова, 4____________________
(поштовий індекс) (адреса місця торгівлі)
|
_____25____М2 _____________магазин_____________________
(торговельна площа) (тип об’єкта торгівлі за назвою (магазин, ресторан,
бар, кафе, павільйон, кіоск)
_Томашпільське відділення Крижопільської ОДПІ_ ______ Крижопільська ОДПІ ______________
(орган ОДПІ за місцем торгівлі) (орган ОДПІ за місцем реєстрації суб’єкта господарювання)
В особі ____________________________ Петренка Віталія Володимировича ______________________________________
(для юридичної особи – прізвище, ім’я, по батькові керівника)
Серія АВ № 503948 , виданий Ленінським РВ УМВС України у Вінницькій області «22» березня 2001 року
(для фізичної особи – суб’єкта господарювання: серія та номер паспорта, ким і коли виданий)
Прошу видати дублікат ліцензії на право здійснення роздрібної торгівлі сидром та перрі (без додання спирту)
(алкогольними напоями або тютюновими виробами або сидром та перрі (без додання спирту)
терміном дії з “24” травня 2014 року до “24” травня 2015 року та проставити відмітку про внесення
плати за ліцензію у розмірі _____грн., в залежності від територіального розташування. (При визначенні дати початку дії ліцензії слід враховувати, що ліцензія (чи рішення про відмову в видачі) видається у 10 денний термін з дня одержання повного пакета документів (ст. 15 Закону України від 19.12.95 № 000-95/ВР «Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів») та внести у Додаток до ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями інформацію про електронні контрольно-касові апарати (книги обліку розрахункових операцій):
№№ з/п
| Реєстраційне посвідчення на ЕККА (№, дата видачі, назва органу, що видав) | Модель | Модифі-кація | Заводський номер | Виробник | Дата виготов-лення | Реєстраційні номери книг обліку розрахункових операцій, які знаходяться у місці торгівлі |
1 |
| MINI | Т 400 ME | ПБ | НВФ | 30.09.13 |
|
| 01.12.13 |
|
| 4101372294 | «Юнісистем» |
|
|
| Крижопільська |
|
|
|
|
|
|
| ОДПІ |
|
|
|
|
|
|
З умовами і вимогами законодавства, іншими нормативними актами, які регулюють господарську діяльність у сфері здійснення роздрібної торгівлі алкогольними напоями (АН) і тютюновими виробами (ТВ), ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати, місце торгівлі, що заявлено в заяві, відповідає цим вимогам та розташоване у місцях, відповідно яких НЕ встановлено обмежень щодо продажу АН і ТВ.
Керуючись Законом України від 01 червня 2010 р. № 000 «Про захист персональних даних» із змінами і доповненнями, надаю згоду на збір, обробку та поширення персональних даних органом ліцензування, в межах його компетенції»
Перелік документів, які подаються на ______ сторінках:
· Заява;
· Довідка органу доходів і зборів про реєстрацію електронних контрольно-касових апаратів (книг обліку розрахункових операцій), що знаходяться у місці торгівлі (відповідно вимог ч. 19 ст. 15 Закону України від 19.12.95 № 000-95/ВР «Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів»)*;
· Копія платіжного доручення з відміткою банку про сплату (відповідно вимог ч. 3 ст. 16 Закону України від 19.12.95 № 000-95/ВР «Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів»)
Всього документів на _____ сторінках.
|
|
| |||
(резолюція керівництва) (підпис) “______” ________________________ 2014 р.
Реєстр. № (пункт прийому) ___________________________________________ “____” _____________ 2014 р.
Реєстр. № (ГУ Міндоходів у Вінницькій області)_________________________ “____” ______________2014 р.
|
* надається у разі отримання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями
Суб’єктами господарювання НЕ ЗАПОВНЮЄТЬСЯ!
ОПИС
№ | Назва документа | Кількість аркушів |
1. | Заява | |
2. | Довідка органу доходів і зборів про реєстрацію електронних контрольно-касових апаратів (книг обліку розрахункових операцій), що знаходяться у місці торгівлі | |
3. | Документ, що підтверджує сплату за дублікат | |
