Додаток № 1

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Департаменту
10.05.2011 N 245

 

Заява

Головне управління Міністерства доходів і зборів у Полтавській області

 

на одержання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями, алкогольними

напоями – сидром та перрі (без додання спирту) та тютюновими виробами

 

Заявник

Фізична особа-підприємець

Іванова Світлана Михайлівна

(суб’єкт господарювання - назва юридичної особи чи прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи – суб’єкта господарювання)

3

9

6

0

0

м. Кобеляки,

вул. Кас'яна, бу

(097)3584268

(поштовий індекс)

(юридична адреса суб’єкта господарювання – місцезнаходження ЮО чи місце проживання ФО)

(контактний телефон)

 

 

Реєстр. № ОКПП чи код за ЄДРПОУ

1

2

3

0

2

5

1

7

4

4

 

3

9

6

0

0

м. Кобеляки, в

(поштовий індекс)

(адреса місця торгівлі)

 

34,00 м2

Магазин «Продмаг»

№ _317 від 25 грудня 2012р.

Терміном дії з01.01.2013р. по31.12.14 р.(для договорів оренди)

(торгів. площа)

(тип об’єкта торгівлі за назвою (магазин, ресторан, бар, кафе, павільйон, кіоск)

(документ, що підтверджує право користування торгів. приміщенням:вид, № і дата)

 

Кобеляцьке відділення Кременчуцької ОДПІ

Кобеляцьке відділення Кременчуцької ОДПІ

(орган ДПС за місцем торгівлі)

(орган ДПС за місцем реєстрації суб’єкта господарювання)

 

в особі

Крамаренко Віктор Максимович

(для юридичної особи - прізвище, ім’я, по батькові керівника)

 

Серія КН № виданий Кобеляцьким РВ КМУ України у Полтавській області ”12” квітня 1996 р.

(для фізичної особи – суб’єкта господарювання – серія та номер паспорта, ким і коли виданий)

Прошу видати ліцензію на право здійснення роздрібної торгівлі алкогольними напоями

(необхідне зазначити) (алкогольними напоями або тютюновими виробами або сидром та перрі, без додання спирту)

терміном дії з 05 лютого 2013р. по 04 лютого2014 р. та проставити відмітку про внесення плати за ліцензію у розмірі 2000 грн., в залежності від територіального розташування.

 

(При визначенні дати початку дії ліцензії слід враховувати, що ліцензія (чи рішення про відмову в видачі) видається у 10-денний термін з дня одержання повного пакета документів (ст.15 Закону України від 19 грудня 1995 року № 000/95-ВР „Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів” ).

 

 

Внести у Додаток до ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями таку інформацію про електронні контрольно-касові апарати (книги обліку розрахункових операцій):

 

№ з/п

Реєстраційне посвідчення на ЕККА (№, дата видачі, назва органу, що видав)

Модель

Модифікація

Заводський номер

Виробник

Дата виготовлення

Реєстраційні номери КОРО, які знаходяться у місці торгівлі

1

2

3

4

5

6

7

8

1

1

MINI

500 ME

ПБ

ТОВ

23.03.10

1

23.05.2010р.

«Юнісістем»

Кобеляцьке відділення Кременчуцької ОДПІ

 

З умовами і вимогами законодавства, іншими нормативними актами, які регулюють господарську діяльність у сфері здійснення роздрібної торгівлі алкогольними напоями (АН) і тютюновими виробами (ТВ), ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати, місце торгівлі, що заявлено в заяві, відповідає цим вимогам та розташоване у місцях, відносно яких НЕ встановлено обмежень щодо продажу АН і ТВ.

Керуючись Законом України від 1 червня 2010 р. № 000 „Про захист персональних даних» із змінами і доповненням, надаю згоду на збір, обробку та поширення персональних даних органом ліцензування, в межах його компетенції”.

 

Перелік документів, які додаються до заяви на _3____ сторінках.

- Заява;

- довідка податкової служби про реєстрацію електронних контрольно-касових апаратів (книг обліку розрахункових операцій), що знаходяться у місці торгівлі (відповідно до вимог ч. 19 ст. 15 Закону від 19.12.1995, № 000/95-ВР "Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів")*;

- копія платіжного доручення з відміткою банку про сплату (відповідно до вимог ч. 3 ст. 16 Закону від 19.12.1995, № 000/95-ВР "Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів").

* надається у разі отримання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями.

 

P

(прізвище та ініціали заявника)

(підпис) (МП)

 

 

Суб’єктами господарювання

НЕ ЗАПОВНЮЄТЬСЯ !

Відмітка органу ліцензування про прийняття документів:

 

(ПІБ уповноваженої особи, підпис)

(дата прийняття документів)

(реєстраційний № в органі ліцензування)