ЗАЯВА
на одержання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями, алкогольними напоями
- сидром та перрі (без додання спирту) та тютюновими виробами
Заявник _________________ Петренко Віталій Володимирович_______________________
(суб’єкт господарювання - назва юридичної особи
____________________________________________________________________________________________________________
чи прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи – суб’єкта господарювання)
21000 ______________________________________ м. Гайсин_____________________________________
(поштовий індекс) (юридична адреса суб’єкта господарювання - місцезнаходження юридичної особи
______________________ вул. Сонячна, 2_________________________________________ тел. ___(2____
чи місце проживання фізичної особи) (контактний телефон)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків чи код за ЄДРПОУ | 2 | 0 | 5 | 1 | 2 | 0 | 7 | 7 | 9 | 5 |
21000 __________ Гайсинський район, с. Гулі, вул. Лісова, 4____________________
(поштовий індекс) (адреса місця торгівлі)
|
_____25____М2 _____________магазин_____________________
(торговельна площа) (тип об’єкта торгівлі за назвою (магазин, ресторан,
бар, кафе, павільйон, кіоск)
_Теплицьке відділення Гайсинської ОДПІ__ _______________ Гайсинська ОДПІ ______________
(орган ОДПІ за місцем торгівлі) (орган ОДПІ за місцем реєстрації суб’єкта господарювання)
В особі ____________________________ Петренка Віталія Володимировича ______________________________________
(для юридичної особи – прізвище, ім’я, по батькові керівника)
Серія АВ № 503948 , виданий Ленінським РВ УМВС України у Вінницькій області «22» березня 2001 року
(для фізичної особи – суб’єкта господарювання: серія та номер паспорта, ким і коли виданий)
Прошу видати ліцензію на право здійснення роздрібної торгівлі _ сидром та перрі (без додання спирту)___
(алкогольними напоями або тютюновими виробами або сидром та перрі (без додання спирту)
терміном дії з “24” травня 2014 року до “24” травня 2015 року та проставити відмітку про внесення
плати за ліцензію у розмірі _____грн., в залежності від територіального розташування. (При визначенні дати початку дії ліцензії слід враховувати, що ліцензія (чи рішення про відмову в видачі) видається у 10 денний термін з дня одержання повного пакета документів (ст. 15 Закону України від 19.12.95 № 000-95/ВР «Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів») та внести у Додаток до ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями інформацію про електронні контрольно-касові апарати (книги обліку розрахункових операцій):
№№ з/п
| Реєстраційне посвідчення на ЕККА (№, дата видачі, назва органу, що видав) | Модель | Модифі-кація | Заводський номер | Виробник | Дата виготов-лення | Реєстраційні номери книг обліку розрахункових операцій, які знаходяться у місці торгівлі |
1 |
| MINI | Т 400 ME | ПБ | НВФ | 30.09.13 |
|
| 01.12.13 |
|
| 4101372294 | «Юнісистем» |
|
|
| Гайсинська |
|
|
|
|
|
|
| ОДПІ |
|
|
|
|
|
|
З умовами і вимогами законодавства, іншими нормативними актами, які регулюють господарську діяльність у сфері здійснення роздрібної торгівлі алкогольними напоями (АН) і тютюновими виробами (ТВ), ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати, місце торгівлі, що заявлено в заяві, відповідає цим вимогам та розташоване у місцях, відповідно яких НЕ встановлено обмежень щодо продажу АН і ТВ.
Керуючись Законом України від 01 червня 2010 р. № 000 «Про захист персональних даних» із змінами і доповненнями, надаю згоду на збір, обробку та поширення персональних даних органом ліцензування, в межах його компетенції»
Перелік документів, які подаються на ______ сторінках:
· Заява;
· Довідка органу доходів і зборів про реєстрацію електронних контрольно-касових апаратів (книг обліку розрахункових операцій), що знаходяться у місці торгівлі (відповідно вимог ч. 19 ст. 15 Закону України від 19.12.95 № 000-95/ВР «Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів»)*;
· Копія платіжного доручення з відміткою банку про сплату (відповідно вимог ч. 3 ст. 16 Закону України від 19.12.95 № 000-95/ВР «Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів»)
Всього документів на _____ сторінках.
|
|
| |||
(резолюція керівництва) (підпис) “______” ________________________ 2014 р.
Реєстр. № (пункт прийому) ___________________________________________ “____” _____________ 2014 р.
Реєстр. № (ГУ Міндоходів у Вінницькій області)_________________________ “____” ______________2014 р.
|
* надається у разі отримання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями
Суб’єктами господарювання НЕ ЗАПОВНЮЄТЬСЯ!
ОПИС
№ | Назва документа | Кількість аркушів |
1. | Заява | |
2. | Довідка органу доходів і зборів про реєстрацію електронних контрольно-касових апаратів (книг обліку розрахункових операцій), що знаходяться у місці торгівлі | |
3. | Документ, що підтверджує сплату | |
