Заява на одержання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями, алкогольними напоями - сидром та перрі (без додання спирту) та тютюновими виробами

Додаток N 1

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Департаменту 10.05.2011 N 245

Заява
на одержання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями, алкогольними напоями - сидром та перрі (без додання спирту) та тютюновими виробами

Заявник

Товариство з обмеженою відповідальністю «Мрія» (суб'єкт господарювання - назва юридичної особи чи прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта господарювання)

9 0 2 0 2 (поштовий індекс)

м. Берегово, вул. Петрова, б.25 (0 (юридична адреса суб'єкта господарювання - (контактний телефон) місцезнаходження ЮО чи місце проживання ФО)

Реєстр. N ОКПП чи код за ЄДРПОУ

8 8 8 8 8 8 8 8

4 9 0 0 0 (поштовий індекс)	м. Берегово, вул. Петрова, б.25 (адреса місця торгівлі)
254м2 (торгів. площа)	магазин (тип об'єкта торгівлі за назвою (магазин, ресторан, бар, кафе, павільйон, кіоск))	N _25__ від 15_._травня__._2013_ р. Терміном дії з _01_червня__2013_ р. по _01_ _червня___2016_ р. (для договорів оренди) (документ, що підтверджує право користування торгів. приміщенням: вид, N і дата)

Берегывська ОДПІ (орган ДПС за місцем торгівлі)

Берегівська ОДПІ (орган ДПС за місцем реєстрації суб'єкта господарювання)

в особі

(для юридичної особи - прізвище, ім'я, по батькові керівника)

Серія ____ N ________, виданий _______________________________________________________ "___" ____________.____ р. (для фізичної особи - суб'єкта господарювання - серія та номер паспорта, ким і коли виданий)

Прошу видати ліцензію на право здійснення роздрібної торгівлі ___ тютюновими виробами _____________ (необхідне зазначити) (алкогольними напоями або тютюновими виробами або сидром та перрі, без додання спирту) терміном дії з "01" _червня__ 2013 р. по "01" червня_ 2014р. та проставити відмітку про внесення плати за ліцензію у розмірі 10000 грн. в залежності від територіального розташування. (При визначенні дати початку дії ліцензії слід враховувати, що ліцензія (чи рішення про відмову в видачі) видається у 10-денний термін з дня одержання повного пакета документів (ст. 15 Закону України від 19 грудня 1995 року N 481/95-ВР "Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів").

Внести у Додаток до ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями таку інформацію про електронні контрольно-касові апарати (книги обліку розрахункових операцій):

N з/п	Реєстраційне посвідчення на ЕККА (N, дата видачі, назва органу, що видав)	Модель	Модифікація	Заводський номер	Виробник	Дата виготовлення	Реєстраційні номери КОРО, які знаходяться у місці торгівлі
1	2	3	4	5	6	7	8
1	№ , 10.05.2014	MINI-ФП6	MINI-ФП6	ПР	ТОВ ЮНІСІСТЕМ	27.12.2012	Р/1

З умовами і вимогами законодавства, іншими нормативними актами, які регулюють господарську діяльність у сфері здійснення роздрібної торгівлі алкогольними напоями (АН) і тютюновими виробами (ТВ), ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати, місце торгівлі, що заявлено в заяві, відповідає цим вимогам та розташоване у місцях, відносно яких НЕ встановлено обмежень щодо продажу АН і ТВ. Керуючись Законом України від 1 червня 2010 р. N 2297 "Про захист персональних даних", із змінами і доповненням, надаю згоду на збір, обробку та поширення персональних даних органом ліцензування в межах його компетенції".

Перелік документів, які додаються до заяви, на _5_ сторінках. - Заява; - довідка податкової служби про реєстрацію електронних контрольно-касових апаратів (книг обліку розрахункових операцій), що знаходяться у місці торгівлі (відповідно до вимог ч. 19 ст. 15 Закону від 19.12.95 N 481/95-ВР "Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів")*; - копія платіжного доручення з відміткою банку про сплату (відповідно до вимог ч. 3 ст. 16 Закону від 19.12.95 N 481/95-ВР "Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів"). ____________ * Надається у разі отримання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями.

				P
		(прізвище та ініціали заявника)		(підпис) (М. П.)

Суб’єктами господарювання НЕ ЗАПОВНЮЄТЬСЯ!	Відмітка органу ліцензування про прийняття документів:	____________________ (П. І. Б. уповноваженої особи, підпис)	_________________ (дата прийняття документів)		________________ (реєстраційний N в органі ліцензування)