ЗАЯВА

на одержання дубліката ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями, алкогольними напоями - сидром та перрі (без додання спирту) та тютюновими виробами

Заявник _________________ Петренко Віталій Володимирович_______________________

(суб’єкт господарювання - назва юридичної особи

____________________________________________________________________________________________________________

чи прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи – суб’єкта господарювання)

21000 ______________________________________ м. Гайсин_____________________________________

(поштовий індекс) (юридична адреса суб’єкта господарювання - місцезнаходження юридичної особи

______________________ вул. Сонячна, 2_________________________________________ тел. ___(2____

чи місце проживання фізичної особи) (контактний телефон)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків чи код за ЄДРПОУ

2

0

5

1

2

0

7

7

9

5

21000 __________ Гайсинський район, с. Гулі, вул. Лісова, 4____________________

(поштовий індекс) (адреса місця торгівлі)

документ, що підтверджує право користування торгівельним приміщенням:

№ 2 від « 01» ______лютого____ 2012 р.

Для договорів оренди термін дії:

з «_01_» ___лютого____ 2012 р. до «_01_» _лютого_ _2017 р.

Терміном дії з «01» січня 2013 р. до «01» січня 2014 р.

(для договорів оренди)
 

_____25____М2 _____________магазин_____________________

(торговельна площа) (тип об’єкта торгівлі за назвою (магазин, ресторан,

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

бар, кафе, павільйон, кіоск)

ЗРАЗОК

_Теплицьке відділення Гайсинської ОДПІ__ _______________ Гайсинська ОДПІ ______________

(орган ОДПІ за місцем торгівлі) (орган ОДПІ за місцем реєстрації суб’єкта господарювання)

В особі ____________________________ Петренка Віталія Володимировича ______________________________________

(для юридичної особи – прізвище, ім’я, по батькові керівника)

Серія АВ № 503948 , виданий Ленінським РВ УМВС України у Вінницькій області «22» березня 2001 року

(для фізичної особи – суб’єкта господарювання: серія та номер паспорта, ким і коли виданий)

Прошу видати дублікат ліцензії на право здійснення роздрібної торгівлі __тютюновими виробами___________

(алкогольними напоями або тютюновими виробами або сидром та перрі (без додання спирту)

терміном дії з “24” травня 2014 року до “24” травня 2015 року та проставити відмітку про внесення

плати за ліцензію у розмірі _____грн., в залежності від територіального розташування. (При визначенні дати початку дії ліцензії слід враховувати, що ліцензія (чи рішення про відмову в видачі) видається у 10 денний термін з дня одержання повного пакета документів (ст. 15 Закону України від 19.12.95 № 000-95/ВР «Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів») та внести у Додаток до ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями інформацію про електронні контрольно-касові апарати (книги обліку розрахункових операцій):

№№ з/п

Реєстраційне посвідчення на ЕККА (№, дата видачі, назва органу, що видав)

Модель

Модифі-кація

Заводський номер

Виробник

Дата виготов-лення

Реєстраційні номери книг обліку розрахункових операцій, які знаходяться

у місці торгівлі

1

MINI

Т 400 ME

ПБ

НВФ

30.09.13

01.12.13

4101372294

«Юнісистем»

Гайсинська

ОДПІ

З умовами і вимогами законодавства, іншими нормативними актами, які регулюють господарську діяльність у сфері здійснення роздрібної торгівлі алкогольними напоями (АН) і тютюновими виробами (ТВ), ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати, місце торгівлі, що заявлено в заяві, відповідає цим вимогам та розташоване у місцях, відповідно яких НЕ встановлено обмежень щодо продажу АН і ТВ.

Керуючись Законом України від 01 червня 2010 р. № 000 «Про захист персональних даних» із змінами і доповненнями, надаю згоду на збір, обробку та поширення персональних даних органом ліцензування, в межах його компетенції»

Перелік документів, які подаються на ______ сторінках:

· Заява;

· Довідка органу доходів і зборів про реєстрацію електронних контрольно-касових апаратів (книг обліку розрахункових операцій), що знаходяться у місці торгівлі (відповідно вимог ч. 19 ст. 15 Закону України від 19.12.95 № 000-95/ВР «Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів»)*;

· Копія платіжного доручення з відміткою банку про сплату (відповідно вимог ч. 3 ст. 16 Закону України від 19.12.95 № 000-95/ВР «Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів»)

Всього документів на _____ сторінках.

Документи здав, копію опису отримав. За достовірність даних у заяві несу повну відповідальність

Впет _

(підпис, П. І.Б. особи, що подає заяву)

М. П. “____” ________________ 2013р.
 

Документи прийняв, комплектність та достовірність зазначеної в них інформації перевірив. Пункт прийому:

_____________________________________________

(назва ОДПІ)

_____________________________________________

(підпис, прізвище, ініціали уповноваженої особи)
 

Документи прийняв до ГУ Міндоходів

у Вінницькій області:

___________________________

___________________________

(підпис, посада, П. І.Б. уповноваженої особи)
 

(резолюція керівництва)

(підпис)

“______” ________________________ 2014 р.
 
Реєстр. № (пункт прийому) ___________________________________________ “____” _____________ 2014 р.

Реєстр. № (ГУ Міндоходів у Вінницькій області)_________________________ “____” ______________2014 р.

(серія та номер бланка ліцензії)

(підпис, П. І.Б. особи, що друкувала ліцензію)
 

* надається у разі отримання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями

Суб’єктами господарювання НЕ ЗАПОВНЮЄТЬСЯ!

ОПИС

№

Назва документа

Кількість аркушів

1.

Заява

2.

Довідка органу доходів і зборів про реєстрацію електронних контрольно-касових апаратів (книг обліку розрахункових операцій), що знаходяться у місці торгівлі

3.

Документ, що підтверджує сплату за дублікат