Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 000– 4/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказ МОЗ України

_____________ 20 __ р. №____

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили цю форму

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ

Виписка

із медичної картки амбулаторного (стаціонарного, санаторного) хворого ТБ 09

(необхідне підкреслити)

1. Лікувальна установа, що переводить:

(інтенсивна фаза) ______________

(фаза продовження) _____________

2. Лікувальна установа, куди переводять:

(інтенсивна фаза) ______________

(фаза продовження) _____________

3. П. І.Б. пацієнта _____________________________________________________________________________________

4. Адреса (повна), телефон _____________________________________________________________________________

5. Дата народження: _______________, Вік: ______ (років)

6. Стать: rч rж

7. Мешкання: rм rс

8. Реєстраційний номер хворого

Область

Район

Рік

Порядковий номер

9. Дата реєстрації (ЦЛКК) __________ 10. Термін перебування: з _________ до _________ 11. Кількість днів ___

12. Причина виписки/переводу _________________________________________________________________________

13. Клінічний діагноз __________________________________________________________________________________

14. Ускладнення основного захворювання ________________________________________________________________

15. Супутні захворювання ______________________________________________________________________________

16. При реєстрації чи вступі: (номер, дата, результат)

16.1.Мазок

____________

____________

____________

16.2. Культура

___________

___________

___________

16.3. Стійкість
до ПТП: __________________________

16.4. Rö ____________________________

____________________________________________________________________________________________________________

16.5. Додаткові методи обстеження ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

16.6. Туберкулінові проби (дата, результат)_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

17. При виписці/переводі: (номер, дата, результат)

17.1. Мазок

_____________ __________________________

17.2. Культура _______________________________________

17.3. Стійкість до ПТП: __________________________

17.4. Rö _____________________________

____________________________________________________________________________________________________________

17.5. Додаткові методи обстеження ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

(лінія відрізу)

Для заповнення лікувальною установою, куди переведений пацієнт.

Відправляється в установу, звідки переведено хворого, як тільки він поступив в ЛПЗ та був зареєстрований

32. П. І.Б. пацієнта _____________________________________________________________________________________

33. Адреса (повна), телефон

34. Дата народження: _______________, Вік: ____ (років)

35. Стать: rч rж

36. Проживання: rм rс

37. Реєстраційний номер хворого

Область

Район

Рік

Порядковий номер

38. Дата реєстрації (ЦЛКК) _____________________

39. Дата прибуття до ЛПЗ __________________

40. Назва ЛПЗ, до якого прибув хворий ___________________________________________________________________

П. І.Б. зав. відділенням/районного фтизіатра

______________

Підпис

_________________

П. І.Б. головного лікаря/заст. гол. лікаря з мед. частини

______________

Підпис

_________________

Дата заповнення__________________________

18. Діагноз при виписці ________________________________________________________________________________

19. Ускладнення основного захворювання_________________________________________________________________

20. Супутні захворювання_______________________________________________________________________________

21. Режим лікування

В інтенсивній фазі

У фазі продовження

Добова доза

H

R

Z

S

E

Інші

H

R

E

Інші

22. Примітки: __________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

23. Непереносимість до ПТП _____________________________________________________________________________

24. Кількість запланованих доз

(інтенсивна фаза) __________

(фаза продовження) _________

25. Кількість отриманих доз

(інтенсивна фаза) __________

(фаза продовження) _________

26. Лікування ускладнень: _______________________________________________________________________________

27. Лікування супутн. захворювань: _______________________________________________________________________

28. Листок непрацездатності

28.1. З початку лікування

№ _______________

з ______________

до _____________

28.2. Продовжений

№ _______________

з ______________

до _____________

29. Дата МСЕК _______________

30. Група інвалідності _______________________

31. Рекомендації _______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

П. І.Б. лікуючого лікаря/районного фтизіатра

_______________

Підпис

______________

П. І.Б. зав. відділенням

_______________

Підпис

______________

П. І.Б. заступ. гол. лікаря з мед. частини

_______________

Підпис

______________

Дата заповнення _________________________

Начальник Центру

медичної статистики МОЗ України