Опитувальний лист

Додаток №2

ОПИТУВАЛЬНИЙ ЛИСТ

Для юридичних та фізичних осіб - суб’єктів підприємницької діяльності

(типова форма)

1.Назва та місцезнаходження об’єкта замовника:____________________________________________

______________________________________________________________________________________

2.Найменування, місцезнаходження, телефон проектної організації :____________________________

_______________________________________________________________________________________

3. Назва, місцезнаходження та функціональне призначення об’єкта :_____________________________

_______________________________________________________________________________________

4.Нове будівництво, реконструкція, технічне переоснащення, збільшення потужності, зміна категорії з надійності, зміна точки приєднання.(зайве закреслити).

5. Прогнозована приєднана потужність _____________________________________ кВт.

6.Характеристика струмоприймачів та визначення прогнозованої приєднаної потужності :

№ п/п	Струмоприймачі	Максимальна потужність з урахуванням коефіцієнта одночасності	Категорія з надійності електропостачання (згідно з ПУЕ)	Належність до екологічної, технологічної чи аварійної броні
назва	к-сть, од.	потужність, кВт
одинична	усього
Прогнозована приєднана потужність, кВт

7.Рік початку будівництва (реконструкції, технічного переоснащення) : _______________________

Рік уведення об’єкта в експлуатацію : ____________________________________________________

Графік уведення в дію потужностей за роками : ____________________________________________

8. Режим роботи електроустановок : ______________________________________________________

9.Орієнтовна схема підключення : ________________________________________________________

10. Потужність будівельних електромеханізмів __________________________________ кВт

Категорія ___________________________

Проектувальна організація : Замовник :

________________________________ _________________________________

________________________________ _________________________________

________________________________ _________________________________

________________________________ _________________________________

м. п. м. п.

_____________ __________________ ______________ __________________

(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)

«_____»_________________ 200 __ р. «_____»___________________200___р.