Труднощі та помилки ведення пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю

Труднощі та помилки ведення пацієнтів із

хронічною серцевою недостатністю

Лікувати важку серцеву недостатність –

це те саме, що вирощувати квіти в пустелі.

Однак, є лікарі яким це вдається

(Б. Є. Вотчал)

Серцева недостатність (СН)- патофізіологічний синдром, при якому в результаті того чи іншого захворювання серцево-судинної системи відбувається зниження насосної функції, що приводить до дисбалансу між гемодинамічною потребою організму і можливостями серця.

Часто використовуються в діагнозі невірні терміни:

· «Застійна серцева недостатність - ЗСН»

· «Хронічна недостатність кровообігу - ХНК»

· «Діастолічна дисфункція лівого шлуночка»

В нашій країні прийнято терміни:

· Серцева недостатніст - СН

· СН зі збереженою систолічною функцією ЛШ (CН-ЗФВ> 45%) – 20% випадків

· СН із систолічною дисфункцією ЛШ – 80% випадків

Труднощі діагностики СН:

1. В амбулаторних умовах правильний діагноз СН виставляється:

· у 18% жінок

· у 36% чоловіків

2.У віділеннях екстренної допомоги (реанімація, блок інтенсивної терапії):

· у 12% - діагноз неправильний

· у 6% - гіпердіагностика

· до 6% - гіподіагностика

Критерії діагностики СН:

1.Наявність симптомів і /або клінічних ознак СН ( у спокою або при навантаженні)

2.Наявність об'єктивних ознак дисфункції серця ( в спокою)

3.Позитивна відповідь на терапію СН

Наявність критеріїв 1 і 2 обов'язково у всіх випадках!!!

Запам'ятати! «класична тріада» - задишка, набряки на н/к, вологі хрипи в легенях – зустрічаються при інших захворюваннях

Обєктивні ознаки дисфункції серця

· Систолічна дисфункція ЛШ – (ехоКГ)

· Діастолічна дисфункція ЛШ – (доплер –ехоКГ)

· Гіперактивність НУП (натрійуретичного петиду)

Особливості ЕХОКГ при СН

В якості показника можна рекомендувати «нормальний» рівень ФВ ЛШ > 45% вирахованої методом 2-х мірної ЕхоКГ за Simpson

Популярне в нашій країні вичислення ФВ ЛШ з викорисстанням формули Tekcholz за даними М – нодальної ЕхоКГ при сферичній формі шлуночків або порушенні локальної скоротливості часто виявляється хибним

Ігнорування немедикаментозних рекомендацій із ведення хворих на СН

1. Лікарі не рекомендують обмежувати кухонну сіль відповідно до ФК (ІІІ - ІV ФК < 1,5 г - ризик рефрактерності СН до лікування)

2. Не рекомендують відмовитись від алкоголю (12 місяців відмови від алкоголю на 40% відновлює ФВ ЛШ)

3. Не знають протипоказів до фізичного навантаження (ризик прогресування ускладнень СН): активний міокардит, ціанотичні вроджені вади, критичні стенози клапанів, порушення ритму високих градацій, приступи стенокардії при низькій ФВ ЛШ.

4. 6-хв проба : до 200 м - дихальна гімнастика; > 200 м - рекомендована ходьба

5. Не рекомендують регулярно контролювати масу тіла

6. Не знають, що пацієнтам з ІІІ-IV ФК потрібно рекомендувати провести оцінку мікрофлори кишківника і у випадку виявлення змін - використовувати селективну деконтамінацію (фторхінолони 7 днів) з наступним призначенням пробіотиків

7. Недотримання медикаментозних рекомендацій введення хворих із СН

Помилки при призначенні діуретиків

1 етап - рідина із позаклітинного простору має бути переведена в судинне русло ( великі дози альдостерону, альбумін та плазма (підвищення онкотичного тиску), ІАПФ/БРА

2 етап – збільшення доставки крові до нирок та забезпечення фільтрації (допамін, дігоксин, еуфілін (при АТ > 100 мм рт. ст)

3 етап – блокування реабсорбції в клубочках та виведення рідини із організму – діуретики

Більшість діуретиків не сповільнють прогресування СН і не покращують прогноз (крім ТОРАСЕМІДУ)

УДАРНІ ДОЗИ – раз в 3-4-5-7 навіть вважають негативними

Не призначати петлеві діуретики припочатковій безсимптомній СН (відсутні набряки)

Найчастіша помилка у призначенні діуретиків в Україні спроба “ударного” діурезу – один раз в декілька днів (3 – 5 – 7) днів

Сечогінна терапія здійснюється лише в щоденному режимі. Преривисті курси спричиняють гіперактивацію нейрогомональних сисем і росту рівня нейрогормонів.

Основні положення діуретичної медицини

· Рекомендувати хворому гнучкий режим прийому діуретиків

· Хворі повинні щоденно зважуватись

· При збільшенні маси тіла більше 2 кг протягом 3 днів хворий може збільшиити дозу діуретика і звернутись до лікаря

· Слід пояснити небезпеку надмірного зменшення об'єму крові

Резистентність до діурекитів

1.Виключення можливого прийому НПЗЗ та корекція питного режиму; діуретик на фоні ІАПФ, спіролактону

2.Торасемід в/в ( можлива інфузія – 3 год аж до доби ); доза у 2 рази більша від попередньої

3.Комбінування петлевого діуретика з гідрохлортіазидом ( 25-100 мг) або антагоністом альдостерону (спіролактон, інспра)

4.Фуросемід, торасемід - 2 рази на добу (якщо per os – на порожній шлунок)

5.Заміна тораміду на фуросемід і навпаки

6.Додавання до петлевого діуретику до кількох діб ДОПАМІНУ в низьких діуретичних дозах (1-2 мкг х кг х хв), особливо якщо АТ <100 мм рт. ст., іноді еуфіллін 2% 10 мл, якщо АТ > 100 мм рт. ст. Глюкокортикоїди в крайніх випадках (критична гіпотонія)

Методи боротьби із резистентністю до діуретиків

1. Введення альбуміну або плазми (особливо важливо при гіпопротеінемії, але ефективно також у пацієнтів з нормальним рівнем білка плазми ).

2. Механічні способи видалення рідини (плевральна, перикардіальна пункції, парацентез) відношення обережне та стримане

3. Ізольована ультрафільтрація – ефективний спосіб лікування стійкого до медикаментів набрякового синдрому.

Помилки припризначення антагоністів альдостерона

В більшості випадків використовують малі дози (25-50 мг), тоді як при декомпенсації (необхідно 150-300 мг – 1-3 тиж) так і з метою пригнічення нейрогуморальної активації. Підтримуючі дози 25-50 мг/добу

Нетривалий прийом (страх ускладнень)

Не знання про можливість використання селективних антагоністів альдостерону (еплеренон – Інспра)

Не знають, що АА рекомендуються всім пацієнтам із СН (ІІ –IV ФК ) і ФВ < 35% у яких зберігаються симптоми на адекватній терапії ІАПФ( або БРА) і β-АБ ( І А) - рекомендації 2012)

Не знають, що лікування асциту необхідно розпочинати із великих доз спіролактону, а не із фуросеміду (ризик печінкової коми)

Помилки при призначенні ІАПФ

· Не призначають при систолічному. АТ від 85 до 100/110 мм рт. ст. (найменша гіпотонія (перша доза) – периндоприл (ІВ), можна через 24 год - після значного діуреза і не комбінувати з нітратами)

· Назначають одночасно з нітратами (ризик гіпотонії)

· Не контролюють рівень креатиніну, ШКФ і не знижують дозу при надмірній зміні цих показників (ризик прогресування ХНН) (показані раміприл, фозиноприл, спіраприл(ІІа, В) уникають - лізиноприл)

· Не зберігається принцип титрації дози при СН (починати з маленьких доз та підвищувати через 3 дні, краще через 1 тиждень)

· При вираженому кашлі – заміна на БРА

Помилки при призначенні антагоністів блокаторів рецептів ангіотензину ІІ

· Не знають, що можна призначати при СН лише кандесартан 1 раз/добу, валсартан (вальсакор) 2 раз/добу, лозартан (лориста) 1 раз/добу і що їх дози слід титрувати

· Незнання показів до призначення БАР ІІ при СН:

ØПацієнтами з ХСН з ФВ ЛШ < 45%

Ø пацієнти, що отримують ІАПФ але не можуть отримувати β-АБ,

Øпацієнти ІІІ –IV ФК отримують ІАПФ та β-АБ і при цьому не отримують АА

· Незнання протипоказів до призначення БАР ІІ(сумісний прийом ІАПФ, АА, БАР (ризик ХНН)

· Не починати з ІАПФ+БАР (ниркова недостатність), можна приєднувати до ІАПФ + БАР(валсартан), але краще ІАПФ+ β-АБ + АА ніж ІАПФ+ БАР

Помилки при назначенні бета – адреноблокаторів

· Використовуються нерекомендовані у лікуванні СН бета-адреноблокатори (метопролол тартрат, атенолол, анаприлін)

· Ігнорують принцип титрації (з мінімальних доз до цільових)

· Відсутність контролю стану в перші 2 тижні призначення (можливе збільшення дози сечогінних, ІАПФ дігоксин)

· Не оцінюється переносимість при стабільному перебігу ХОЗЛq Не знання протипоказів

Помилки при призначенні серцевих гликозидів

· Дігоксин назначають > 0,25 мг/добу (лише > 85 кг рекомендовано 0,375 мг/добу; < 55 кг до 0,125 мг/добу, уважно у жінок! )

· Дозу дігоксину не зменшують при ХННqРідко призначають дігоксин одночасно з бета-блокаторами при фібриляції передсердь і СН (кращий контроль ЧСС у спокою і при фізичному навантаженні)

· Не знають, що при синусовому ритмі дігоксин лише 5 препарат

· Не знають, що ризик аритмій у жінок на тлі дігоксину вищий, ніж у чоловіків

Помилка при назначенні Омега – 3

· Не знають, що можна призначати омега -3 при СН для профілактики шлуночкових аритмій та раптової смертіq

· Збільшується індекс насичення мембран еритроцитів кислотами, що входять в склад омега -3, порівняно з іншими ЖК ( в Японії насичення в 3 рази більше, ніж в Європі).

· Омега –3 - 1 г /добу всіх хворим із СН, як додаток до основної терапії

Помилки при призначенні нітратів

· Активно щоденно використовуються при СН при наявності стенокардії І-ІІ ФК (особливо, якщо на титульному листку амбулаторної картки написано «ІХС» (ризик гіпотонії і погіршення прогнозу)

· Ігнорується принцип призначення нітратів при ІХС і СН

Помилки при призначенні антагоністів кальцію приСН

1. Незнання показів до призначення АК у хворих із СН:

· наявність впертої стенокардії і/або гіпертонії

· висока легенева гіпертензія

· виражена клапанна регургітація

2. Використання нерекомендованих АК дигідроперидинового ряду (пролонгований ніфедипін, лерканідипін замість амлодипіну та фелодипіну)

Метаболічні засоби :

-глюкозо-інсулін-калієва суміш,

- панангін,

-L - карнітин,

-мілдронат, АТФ,

-кокарбоксилаза,

-неотон,

-інозій,

-рибоксин,

-фосфаден,

-магнерот,

-ліволін форте не показані

Вважають, що ці середники досить швидко руйнуються в організмі і не потрапляють всередину кардіоміоцита через клітинну мембрану, а отже, - не включаються в енергетичні процеси.

Препарати, які протипоказані при СН

· НПЗС (селективні і неселективні)

· Глюкокортикоїди

· Трициклічні антидепресантиq Антиаритміки І класу

· БПКК (верапаміл, ділтіазем, короткодіючі дигідроперидини (ніфедипін))

· Нітрати і інші вазодилататори, за виключенням хворих негроїдної раси

Висока прихильність до терапії знижує ризик смерті у хворих на СН!

У дослідженні CHARM (БАР ІІ) висока прихильність (прийом >80% препарату) спостерігалась у 89% досліджуваних, погана у 11%.

Висока прихильність до терапії асоціюється зі зниженням загальної смерті (відношення ризиків 0,65 р<0,0001) на 35%.

Комунальна установа Тернопільської обласної ради “Центр здоров’я”

за матеріалами професора, доктора медичних наук

Скибчик Василя Антоновича,

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького