Код форми за ЗКУД

Код закладу за ЗКПО

Код форми за ЗКУД

Код закладу за ЗКПО

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Найменування закладу

ФОРМА №

0

9

4

/

о

Затверджена наказом МОЗ України

2

6.

0

7.

9

9

р.

№

1

8

4

листок

очікування реципієнтів на пересадку органів

Лікувальний заклад _________________________________________________

Дата оформлення листка очікування “____” _________________________ р.

№ п/п

Прізвище, їм я,
по-батькові пацієнта

Адреса і № телефону пацієнта

Стать

Вік

Група крові

Резус-фак­тор

Діагноз

Очікуваний орган

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Листок очікування реципієнтів на пересадку органів

(форма № 000/о)

“Листок очікування реципієнтів на пересадку органів” (форма № 000/о) заповнюється в лікувальному закладі чи відділенні, в якому пацієнт, якому планується трансплантація, перебуває на медичному обліку, і де в майбутньому буде проведена операція щодо трансплантації органів чи тканин.

Один примірник заповненого “Листка” зберігається в лікувальному закладі, другий – передається на зберігання безпосередньо реципієнту.

Листок заповнюється лікарем, відповідальним за проведення в майбутньому операції щодо трансплантації або членом бригади хірургів-трансплантологів за дорученням відповідального.

У першій графі записується порядковий номер реципієнта в залежності від органа чи виду тканини, які він очікує.

У другій графі чітко та повністю записується прізвище, ім’я, по батькові реципієнта.

У третій – записуються всі адреси та номера контактних телефонів, за якими можна знайти реципієнтів.

У четвертій та п’ятій графах фіксується стать та вік реципієнта.

У шостій та сьомій – група крові та резус фактор.

У восьмій – записується діагноз, який пов’язаний з необхідністю трансплантації певного органу чи тканини.

У графі 9 – назва безпосередньо очікуваного органу, який потребує реципієнт.

Даний листок після заповнення скріплюється підписом відповідального за проведення трансплантації лікаря.

Термін зберігання – 25 років.