Заява

на одержання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями, алкогольними напоями – сидром та перрі, без додання спирту та тютюновими виробами

Заявник

Іванов Іван Іванович

(суб’єкт господарювання - назва юридичної особи чи прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи – суб’єкта господарювання)

4

9

0

0

0

м. Дніпропетровськ, вул.

(___)_356690

 

(поштовий індекс)

(юридична адреса суб’єкта господарювання – місцезнаходження ЮО чи місце проживання ФО)

(робочий телефон)

Реєстр. № ОКПП чи код за ЄДРПОУ

2

3

4

5

1

2

3

4

5

6

4

9

0

0

0

м. Дніпропетровськ, вул.

(поштовий індекс)

(адреса місця торгівлі)

25м2

магазин

Договір оренди № 25 від 12.05.2012 р.

(торгів. площа)

(тип об’єкта торгівлі за назвою (магазин, ресторан, бар, кафе, павільйон, кіоск)

(документ, що підтверджує право користування торгів. приміщенням:вид, № і дата)

ДПІ Бабушкніського району

ДПІ АНД району

(орган ДПС за місцем торгівлі)

(орган ДПС за місцем реєстрації суб’єкта господарювання)

в особі

(для юридичної особи - прізвище, ім’я, по батькові керівника)

Серія АК № виданий АНД Р України ”25” липня1998 року

(для фізичної особи – суб’єкта господарювання – серія та номер паспорта, ким і коли виданий)

Прошу видати ліцензію на право здійснення роздрібної торгівлі тютюновими виробами (необхідне зазначити) (алкогольними напоями або тютюновими виробами або сидром та перрі, без додання спирту)

терміном дії з «25»лютого 2014р. по «25»лютого 2015р. та проставити відмітку про внесення плати за ліцензію у розмірі 2000 грн., в залежності від територіального розташування.

При визначенні дати початку дії ліцензії слід враховувати, що ліцензія (чи рішення про відмову в видачі) видається у 10-денний термін з дня одержання повного пакета документів (ст.15 Закону України від 19 грудня 1995 року № 000/95-ВР „Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів” ).

та внести у Додаток до ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями таку інформацію про ЕККА (КОРО):

№ з/п

Реєстраційне посвідчення на ЕККА (№, дата видачі, назва органу, що видав)

Модель

Модифікація

Заводський номер

Виробник

Дата виготовлення

Реєстраційні номери КОРО, які знаходяться у місці торгівлі

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

4

5

З умовами і вимогами законодавства, іншими нормативними актами, які регулюють господарську діяльність у сфері здійснення роздрібної торгівлі алкогольними напоями (АН) і тютюновими виробами (ТВ), ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати, місце торгівлі, що заявлено в заяві, відповідає цим вимогам та розташоване у місцях, відносно яких НЕ встановлено обмежень щодо продажу АН і ТВ.

Керуючись Законом України від 1 червня 2010 р. № 000 „Про захист персональних даних» із змінами і доповненням, надаю згоду на збір, обробку та поширення персональних даних органом ліцензування, в межах його компетенції”.

Перелік документів, які додаються до заяви на 3 сторінках.

- Заява;

- Довідка податкової служби про реєстрацію електронних контрольно-касових апаратів, що знаходяться у місці торгівлі

- Копія платіжного доручення з відміткою банку про сплату

Іванов І. І.

P

(прізвище та ініціали заявника)

(підпис) (МП)

Суб’єктами господарювання

НЕ ЗАПОВНЮЄТЬСЯ!

Відмітка органу ліцензування про прийняття документів: